类风湿关节炎：成功停用激素的预测因素有哪些？| 百家之“研”

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”感知世界医学脉搏，助力中国临床决策。“是医脉通坚守的信念。2022年12月，医脉通风湿免疫科｢百家之“研”｣栏目全新上线。本栏目将以中国学者的研究成果为基础、诊疗观念为强化，以期展现中国学术风范，促进学术传播。

本期将介绍北京大学第一医院风湿免疫科张卓莉教授团队于期刊Rheumatol Ther.（影响因子4.081）发表的研究成果。本项研究探讨经糖皮质激素（GC）联用csDMARD治疗的RA患者停用GC的潜在预测因素，发现患者年龄和同时使用NSAIDs治疗与之后无法停用GC显著相关。同时，能否停用GC与患者治疗6周和3个月的病情改善情况有关，而非基线时的病情。

专家简介：

张卓莉 教授

北京大学第一医院风湿免疫科主任

博士生导师，博士后合作导师，北京大学二级教授

曾经在英国和荷兰工作4年，获得20余项科研资助，多个奖项

发表文章400余篇，SCI文章170余篇

现任中华医学会风湿病学分会 副主任委员兼秘书长

中国医师学会风湿免疫专委会 影像学组组长

海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫专委会 影像学组组长

研究介绍

研究使用TARRA患者队列的前瞻性数据进行回顾性分析，纳入接受GC联用csDMARD治疗，且随访至少3次、时间超过1年的RA患者。收集患者各项信息，包括性别、年龄、临床表现以及治疗情况等。随访期间，由医生决策的停药被视为停用GC，停用6个月无复发视为成功停用GC。如果停药过程中患者DAS28增加＞0.60、重新使用GC、或DMARD增加剂量/增加数量，视为复发。根据患者在随访期间是否停用了GC，分为停用组和继续组。主要研究终点是RA患者停用GC的预测因素，次要研究终点是成功停用GC的预测因素。采用cox回归模型进行数据分析。

研究结果

➤可停用GC的患者特征与预测因素

中位随访38.6（四分位距：20.7–60.3）个月期间，59.9%（124/207）的患者在医生指导下停用了GC。与停用GC的患者相比，持续用药组患者使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的比例显著升高（19.3vs.8.9%，p=0.024）。多变量cox分析显示，年龄（风险比[HR]0.99，95%置信区间[CI]：0.98–1.00，p=0.043）和同时使用NSAIDs（HR0.47，95%CI：0.25–0.88，p=0.018）是RA患者无法停用GC的独立风险因素。

根据从基线到第3个月的疾病活动变化将停用GC的患者分为四组：第1组：恶化或无改善；第2组：改善0%–24.9%；第3组：改善25.0%–49.9%；第4组：改善50.0%，分析疾病活动改善能否预测之后的GC停用，发现3个月时疾病活动改善程度与停用GC显著相关：与第1组相比，第2组、第3组和第4组患者停用GC的可能分别增加77%、98%和223%。根据从基线到第6周的疾病活动变化分组，得到相似结论。

➤成功停用GC的患者特征与预测因素

停用GC的患者中，79.1%的患者在6个月内疾病未复发实现成功停用GC。多变量cox分析显示,年龄（HR0.99，p=0.048）和同时使用NSAIDs（HR0.529，p=0.063）与成功停用GC显著相关。

同样根据从基线到第3个月的疾病活动变化分组分析，与第1组患者相比，第2组、第3组和第4组患者成功停用GC的可能性分别增加181%、375%和401%。分析从基线到第6周的疾病活动变化，得到相似结论。

研究结论

3个月时疾病活动的改善程度与之后能否停用以及成功停用GC有关。这些研究结果提示，RA的治疗中，需要临床医生仔细观察患者GC减量和停药期间的疾病活动，以便为患者制定个体化的治疗方案。

讨论

糖皮质激素（GC）目前被推荐作为桥接治疗，与传统合成改善病情抗风湿药（csDMARD）联用治疗类风湿关节炎（RA），并应在临床可行的情况下尽快减量。但迄今为止，RA患者GC停药情况的风险概况仍是领域空白。在此背景下，本项研究探讨了在GC联用csDMARD治疗下的RA患者GC停药的潜在预测因素。

研究发现，年龄和同时使用NSAIDs与之后无法停用GC显著相关。越来越多的证据表明，RA患者对治疗的应答会随着年龄增长而逐渐减弱，导致实现治疗目标的可能性降低，停用GC的机会变小。对于使用NSAIDs与GC停药率低之间的关联性探讨，研究者推测，使用NSAIDs代表患者的关节和/或全身炎症症状较为严重，而面对这类患者，临床医生可能倾向于使用更长期的GC治疗以更好地控制炎症。此外，研究还发现，能否停用GC还与患者治疗3个月和6周的病情改善情况有关，而非基线时的病情。

这些发现一方面阐明了停用GC需要个体化的精确策略，另一方面，有助于帮助特定患者及时启用生物制剂或小分子靶向药物，以避免长期使用GC。根据本研究结果，在治疗前3个月未能达到可接受的疾病活动改善的患者，尤其是高龄或同时使用NSAIDs患者，或可考虑及早使用生物制剂或小分子靶向药物。总之，临床中需密切关注RA患者6周和3个月时的疾病活动，采取灵活动态的治疗策略，为RA患者制定个体化的治疗方案。

参考文献：Xie W, Huang H, Zhang Z. Dynamic Characteristics and Predictive Profile of Glucocorticoids Withdrawal in Rheumatoid Arthritis Patients Commencing Glucocorticoids with csDMARD: A Real-World Experience[J]. Rheumatol Ther. 2023 Jan 6. doi: 10.1007/s40744-022-00527-9. Epub ahead of print.