新医保，新未“莱”| 数据为基，规范先行，看T-DM1临床真实获益

早期乳腺癌以治愈为目标，新辅助治疗与辅助治疗在早期乳腺癌的系统治疗中发挥着重要作用。HER2+乳腺癌约占全部乳腺癌患者的20%～25%，是预后较差的乳腺癌亚型。随着抗HER2药物的快速发展以及在新辅助及辅助治疗中的普及应用，HER2+乳腺癌患者的早期治愈率得到明显提升。T-DM1是首个被批准用于治疗HER2+乳腺癌的ADC药物，并且也是唯一一个被纳入新医保目录的HER2+乳腺癌ADC药物，有望在未来为更多non-pCR患者带来早期获益。为了助力“健康中国2030”伟大目标的实现，进一步改善肿瘤患者的生存状况，医脉通发起《新医保，新未“莱”》系列专家访谈，邀请业内顶级专家共同发声，畅谈乳腺癌临床诊疗思维、描绘患者生命新蓝图。本期我们邀请到泰州市人民医院易彤波教授，分享一例T-DM1辅助治疗non-pCR患者的经典病例并剖析ADC药物的优势患者人群。

non-pCR患者辅助治疗病例解读——论ADC药物优势人群

医脉通：尽管抗HER2新辅助治疗显著提升了HER2+早期乳腺癌患者的pCR率,但仍有部分患者存在残存病灶（non-pCR）。请您谈谈，在实际的临床工作中有没有令您印象深刻的non-pCR经典病例？结合具体病例，请您分享一下新辅助治疗后non-pCR患者辅助治疗思维？

易彤波教授：近年来ADC药物T-DM1在临床已经得到了比较广泛的应用，我们曾经接收过一位31岁的乳腺癌患者，她在2016年的时候已经接受过右侧乳房切除术，2021年又发现了左侧乳房肿块，经过影像学检查以及病理穿刺，被诊断为HER2+/HR-乳腺浸润性癌，临床分期为cT2N1M0、cIIB期。从2022年4月一直到2022年7月份，我们采用了“曲妥珠单抗+帕托珠单抗”双靶联合化疗的新辅助治疗方案，并在2022年8月份进行了手术。术后病理评估为Miller-Payne 4级，同侧腋窝淋巴结（3/14枚）见癌转移，因此判定为non-pCR患者。2022年9月13日至2022年10月8日期间延续了曲帕双靶方案进行辅助治疗，但由于该例患者在曲帕双靶新辅助治疗后未达pCR，如延用曲帕双靶，后续很有可能产生耐药，从而导致复发转移。因此经过与患者充分的沟通，自2022年10月8日起开始换用恩美曲妥珠单抗（T-DM1）进行辅助治疗，期间经过3次评估均未见淋巴结肿大，治疗效果显著可见，故而后续继续使用T-DM1进行辅助治疗。假使该病例未来发生疾病进展，ADC类药物在后线治疗中依然具有相当大的发挥潜力。

实际上，对于新辅助治疗后的non-pCR患者来说，T-DM1是获得国内外指南一致推荐的强化辅助治疗方案。KATHERINE研究¹结果证实，T-DM1辅助治疗显著提高了non-pCR患者的3年无病生存率（iDFS），而接受曲帕双靶新辅助治疗后的non-pCR患者使用T-DM1强化辅助治疗也可以显著降低复发或死亡风险50%。目前来说，T-DM1作为HER2+新辅助治疗后non-pCR患者规范的强化辅助治疗选择，也已经得到了临床的普遍认可！

医脉通：T-DM1已经被纳入2023年医保目录，有望在早期HER2+乳腺癌辅助治疗中实现更高可及，开启ADC治疗新华章。结合临床实践经验，您认为哪些患者更能从ADC辅助治疗中获益？您在具体的实践中如何考量使用时机？

易彤波教授： T-DM1进入医保后，相信早期的患者尤其是抗HER2新辅助治疗后non-pCR患者的使用机会会明显升高。因为除了药物可及性因素外，价格也是影响治疗方案性价比与患者选择的重要条件。如果一款药物的价格很高，即使很多患者适合使用，且想要使用，但因为经济因素的限制，往往还是无法使用T-DM1来进行术后的强化，从而在术后3-5年间面临更高的复发转移风险。随着T-DM1进入医保目录，未来患者的支付压力一定会大大减轻，更多适合使用T-DM1进行强化辅助治疗的患者可以得到规范治疗的机会，从而实现更高获益！

总体而言，对于那些有淋巴结转移的non-pCR患者，使用ADC药物T-DM1进行辅助治疗的效果比延续单靶或双靶治疗要好一些。而对于局部晚期的患者，是否可以使用ADC药物来做新辅助治疗，我觉得这也是值得我们进一步去探讨的问题。 

参考文献：

1. von Minckwitz G, et al. N Engl J Med. 2019 Feb 14;380(7):617-628.