ERS/ESTS：『成人胸膜感染』的抗生素策略

医脉通编译整理，未经授权请勿转载。

据估计，2019年全球有250万人死于肺炎，其中欧洲约25万人，高达50%的肺炎病例会发展为胸腔积液，这与增加患者3~6倍的死亡率相关。虽然大多数“单纯性”肺炎旁胸腔积液可通过抗生素和药物治疗解决，但其中约15%进展至致病菌侵入胸膜腔成为真正的“胸膜感染”，胸膜积液培养阳性或脓液在胸膜腔积聚则为“脓胸”。正确管理和治疗胸膜感染有利于患者预后。

近期，欧洲呼吸学会（The European Respiratory Society,ERS）和欧洲胸外科医师学会（European Society of Thoracic Surgeons,ESTS）发布了成人胸膜感染管理的声明（作为医学信息参考补充，不为临床实践指导）。本文对其中的成人胸膜感染抗生素策略进行了介绍。

成人胸膜感染的抗生素治疗方案

成人胸膜感染的初始抗生素方案通常是经验性的。应尽早进行完善的微生物学检查，以确保用药的合理性，并在获得培养结果后缩小抗菌谱。值得注意的是，即使微生物检验中未鉴定出厌氧菌，仍推荐继续行厌氧菌覆盖，因为其通常很难在培养物中检测到。

抗生素的选择通常基于感染是社区获得性还是医院获得性，以及当地微生物的流行情况和抗生素耐药情况。在系统回顾中，社区获得性胸膜感染更常见于革兰氏阳性需氧菌(65.1%)，其次为厌氧菌(17.8%)和革兰氏阴性需氧菌(17.1%)。相比之下，医院获得性胸膜感染病原菌包括革兰氏阴性菌(37.5%)，其次是金黄色葡萄球菌（35%，其中58%是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和厌氧菌(11%)。

同时抗生素的选择还需考虑患者个体因素包括年龄、合并症、既往住院史和/或抗生素治疗史等因素。抗生素治疗方案见表1。

*这是ERS/ESTS特别工作组（task force，TF）专家成员的实践描述，并不作为临床实践建议，应优先考虑地区微生物治疗指南。

#克林霉素和甲硝唑抗厌氧菌谱相当，但后者具有较低的细菌耐药性和更好的胸膜渗透性。

$这些药物覆盖厌氧菌，部分TF成员考虑在社区获得性胸膜感染中作为单一药物使用(特别是在需要提高耐受性/依从性的情况下)，但一些药物可能需要高于标准的剂量。大多数情况下，TF成员更偏向用特定药物进行厌氧菌覆盖。

难治疗的感染/特殊情况

细菌耐药是治疗困难的重要问题，与细菌耐药相关的因素包括慢性肾病、糖尿病、恶性肿瘤和近期抗生素治疗史。而免疫功能受损的肺炎患者(尤其艾滋病患者)并发肺炎旁胸腔积液的风险增加，并易受不寻常的感染。例如，据报道，艾滋病患者的胸膜感染可由卡氏肺孢子虫、诺卡氏菌属还有弓形虫等引起。

胸膜感染的真菌感染不常见，但也不可忽略。其社区获得性感染的发病率为1.75%，医院获得性感染的发病率为2.68%，但在一研究708例癌症患者的胸腔积液阳性培养物中，18%生长了真菌。常见的感染真菌为念珠菌属，其次是曲霉属。

由结核病和复发性细菌性肺炎的证据外推，艾滋病毒筛查可为胸膜感染的常规检查，在目前实践中，胸膜液真菌培养用于已知恶性肿瘤和免疫功能低下的患者。在一系列真菌性脓胸患者中，60%–79%的患者存在免疫损害情况。其他风险因素包括近期胸/腹部侵入性手术。而癌症患者真菌性脓胸的6周死亡率高达34%。此外，某些地域流行的感染疾病（如寄生虫感染和类鼻疽病）可引起胸膜感染，为诊断和治疗带来挑战。

抗生素使用时间和策略

抗生素治疗胸膜感染的持续时间尚未在证据充分的随机对照试验中进行针对性评估。其复杂性由可能影响结局因素的异质性所致，包括药物渗入胸膜腔、宿主免疫反应、感染场所和抗生素敏感性。治疗策略通常从肺脓肿推断得出，根据临床、生化和影像学反应，一般共识认为抗生素治疗至少3周。

初始静脉注射抗生素5-7天通常是为抑制初始全身炎症反应，虽然没有专门针对胸膜感染的研究证据，但从其他深层感染的治疗证据来看，延长初始静脉注射给药疗程似乎不会有额外获益。

在实践中，较长的抗生素疗程用于院内感染或手术干预后的感染，但存在一些特殊情况，如全肺切除术后感染间隙，证据表明这些情况不应作为标准脓胸处理，可能需要早期胸外科手术干预。

监测治疗反应

评估监测成人胸膜感染的治疗效果需重视胸膜引流的生化和影像学评估。在目前实践中，住院治疗和早期反应主要以临床和生化参数为指导，建议随访时间点为2~4周，以观察早期治疗是否有效；8~12周，以确保影像学完全改善。

目前研究证据表明，C反应蛋白（CRP）可作为评估治疗应答的生物标志物，它具有低成本和易获得性。此外，在一项评估胸膜感染术后情况的小型外科研究(n=22)和另一项小型单中心医学研究(n=53)中，降钙素原（PCT）用于监测治疗效果时，两者表现均优于CRP。但需更大规模的前瞻性试验来明确PCT在监测胸膜感染进展中的作用。而尽管影像学改善常被作为评估治疗效果的指标，但与临床应答相比，影像学异常的完全消退通常会延迟。

参考资料：

Bedawi EO, Ricciardi S,et al. ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in adults. Eur Respir J. 2023 Feb 2;61(2):2201062.