微言DE丨MDT病例讨论第二期，助力DE诊疗

双表达弥漫大B细胞淋巴瘤（DE-DLBCL）因其高度异质性为临床及病理诊治带来很多难题，微芯生物搭建多学科学术交流平台——微言DE，此次会议邀请了四川大学华西医院和福建医科大学附属协和医院MDT团队，以及国内外知名血液肿瘤病理专家及临床专家，一起探讨DE-DLBCL病理诊断和临床诊治病例、难点及进展。现将大会精彩内容整理如下，以飨读者。

大会致辞

本次会议由哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授和复旦大学附属肿瘤医院李小秋教授担任会议主席，两位教授致辞道，DE-DLBCL因其独特的临床表现引起了临床医生和病理医生的广泛关注，相关新药进展也在如火如荼进行当中，其中西达本胺作为我国创新药物在DE-DLBCL中疗效显著，其关键DE-DLBCL的III期随机双盲对照研究已完成入组及联合治疗。此次会议邀请了国内诸多血液病诊疗专家，围绕DE-DLBCL探讨相关治疗和诊断进展以及西达本胺在DE-DLBCL中的临床应用体会，预祝此次会议圆满成功！

马军教授、李小秋教授开场致辞

MDT 1

在四川大学华西医院牛挺教授主持下，四川大学华西医院MDT团队分享了一例肠道受累的DE-DLBCL病例诊治过程。

患者，男性，45岁，因“左上腹痛4+月，加重1+月”，解黑便，伴体重下降，无明显发热及盗汗，于2017-3-20入院。

辅助检查：

血常规：Hb 126g/L，血小板 204×10⁹/L，白细胞 7.08×10⁹/L；

血沉：41mm/h，CRP：19.1mg/L；

生化：ALT 68 IU/L，LDH 171 IU/L；β2MG 2.85mg/L；

粪便常规：大便隐血（+），寄生虫（-）；

其他：HBV-DNA（-），CMV-DNA 1.64×10¹/L，EB-DNA（-），TORCH（-），免疫全套（-）；

CT肠道薄层三维重建扫描：空肠、回肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠壁呈阶段性、不均匀增厚，以左上腹腔肠壁增厚为明显、局部管腔狭窄，增强扫描呈不均匀强化，肠浆膜面毛糙，肠系膜、腹主动脉旁多发小淋巴结显示。

小肠镜：距幽门70cm，可见一溃疡型新生物，表覆白苔，阻塞管腔，小肠镜无法通过。可能距幽门15cm-70cm可见散在环形大溃疡形成，最大溃疡累及管腔3/4，无苔，周围呈堤坎样隆起，质地脆。

PET-CT：小肠见多发局限性¹⁸F-FDG摄取异常增高灶，SUVmax为26.6；中上腹肠系膜、腹膜后及左侧腹股沟见多发淋巴结增大，最大者约25×13mm，PET示上述淋巴结摄取¹⁸F-FDG异常增高，SUVmax为22.3。

骨髓活检：造血组织与脂肪组织之比约1：2；粒红比约3-4：1，以分叶核粒细胞为主（MPO+）；巨核细胞1-3个/HPF；三系细胞形态未见明显异常。另见少数淋巴细胞及浆细胞散在分布。未见确切淋巴瘤累及。

骨髓病理：CD20（+），CD10（-），BCL-6（+），MUM-1（+，P），BCL-2（+，约70%），C-MYC（+，约40%）。考虑非霍奇金淋巴瘤，DLBCL（侵袭性）。

基因重排：IgH及IgK重排（-）（DNA质量欠佳，不完全符合检测要求）

诊断：

DLBCL（非生发中心来源[non-GCB]，双表达型，IVB期，累及小肠、中上腹肠系膜、腹膜后多发淋巴结及左侧腹股沟淋巴结，IPI评分 3分）

治疗经过：

2017-4 利妥昔单抗600mg，环磷酰胺1400mg，多柔比星120mg，长春新碱2mg，强的松50mg bid d1-5，西达本胺20mg biw（CR-CHOP）化疗。出院后患者出现呕血，当地查Hb最低40g/L，对症支持治疗后好转。

2017-5 第2疗程CR-CHOP化疗，化疗后亦有消化道出血。

2017-6 第3疗程CR-CHOP化疗d1，出现腹痛，保守治疗后仍反复。急诊腹部CT：腹腔空腔脏器穿孔。

2017-6 胃肠外科行“剖腹探查+肠粘连松解+小肠切除吻合术+空肠营养管置入术”。病理：部分区域坏死伴炎性渗出，周围肉芽组织增生，间质明显水肿伴少量淋巴细胞及浆细胞浸润；浆膜呈化脓性炎改变。符合肠穿孔。未见淋巴瘤浸润。免疫组化支持上述诊断。

2017-8 PET-CT：小肠穿孔术后，未见活性肿瘤组织残留征象。予以行手术降低肿瘤负荷，在化疗协同下，评估完全缓解（CR）。

2017-8、2017-9、2017-10行第4-6疗程CR-CHOP化疗。化疗中期行2次腰椎穿刺+鞘内注射，脑脊液免疫分型未见明显异常。六个疗程后复查PET-CT：评估CR。

2017-12 采集自体造血干细胞，采集CD34+细胞131×10⁶/L，1.95×10⁶/L/Kg。

2018-9 复查PET-CT：评估CR。患者拒绝行造血干细胞移植。

2023-2 随访，患者仍维持完全缓解状态，无进展生存近5年。

四川大学华西医院MDT团队进行精彩分享

思维碰撞：

浙江大学医学院附属第一医院王照明教授、中山大学孙逸仙纪念医院卞丽娟教授和解放军总医院邰艳红教授讨论道，根据患者病理及免疫组化等相关检查，ABC型DE-DLBCL诊断明确，该患者DNA质量欠佳，未进一步行FISH重排检测鉴别双打击弥漫性大B细胞淋巴瘤（DH-DLBCL）可能，但患者为non-GCB型，DH-DLBCL概率较低。患者经CR-CHOP治疗后，肠组织未见肿瘤细胞残留，且骨髓没有浸润，说明患者诊断明确，治疗疗效显著。该病例诊治过程提示，西达本胺联合R-CHOP在DE-DLBCL患者中疗效佳。关于西达本胺治疗后是否会发生免疫组化变化，未来病理医生与临床医生可在实践中共同观察和探索。

浙江大学医学院附属第一医院韦菊英教授、中山大学孙逸仙纪念医院吴裕丹教授和解放军总医院黄文荣教授讨论道，肠道受累的淋巴瘤患者，接受手术治疗后化疗并发肠穿孔概率增高，判断其是否需要接受手术治疗需结合病变范围、手术风险等综合考虑。若DE-DLBCL患者获得缓解，I-II期患者可不行ASCT，III-IV期患者因其预后较差建议行ASCT巩固治疗。本例患者预后较差，在CR-CHOP方案迅速缓解肿瘤后，因肿瘤消融引发穿孔，得益于MDT团队协作，外科手术及时介入，虽患者未行造血干细胞移植，但仍无进展生存超过5年，是一例鼓舞人心的原发肠道双表达DLBCL治疗病例，为临床DE-DLBCL治疗提供了新思路。

各专家进行精彩讨论

MDT 2

在福建医科大学附属协和医院沈建箴教授主持下，福建医科大学附属协和医院MDT团队分享了一例鼻腔占位DE-DLBCL的诊治过程。

患者，男性，62岁。因“鼻塞、流涕、涕中带血1个月”于2020.12.22入院。既往史：入院前1月余前外院发现“房颤、频发性室性期前收缩、阵发性室上性心动过速”，具体治疗不详，无胸闷、心悸。查体：生命体征平稳，ECOG：1分，左侧鼻腔可见血痂，左侧颌下可触及一肿物，约2.0*2.0cm，质韧，边界清，活动度差，无触痛，余浅表淋巴结未触及明显肿大，心率95次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，脉搏短绌。

辅助检查：

外院：

鼻咽+颈部平扫+增强CT：左侧鼻腔占位，考虑恶性肿瘤伴颈部淋巴结转移。

左鼻腔肿物活检病理：镜下见肿瘤细胞弥漫浸润生长、结合免疫组化结果，考虑淋巴造血系统疾病，B细胞淋巴瘤可能。

免疫组化：INI-1（+），S100（-），P63（部分+），EMA（-），CD20（部分+），P40（-），CD3（部分+），Ki67（+，80%），N（-）NUT（-），EGFR（-），AEI/AE3（-），ck5/6（-），CD138（-），P53（+，80%），P16（-），CD56（部分+）。

本院：

病理会诊:（左鼻腔肿物）镜下见肿瘤细胞弥漫浸润生长，结合免疫组化结果，考虑DLBCL（non-GCB型）。

免疫组化：CD20（+），PAX5（+），BCL-6（+，50%），MUM1（+，30%+），CD10（-），C-MYC（+，50%），BCL-2（+，80%），Ki-67（+，80%），CD30（-），CD21（-），ALK（-），INI-1（+），S100（-），P63（部分+），EMA（-），p40（-），CD3（部分+），NUT（-），EGFR（-），AE1/AE3（-），ck5/6（-），CD138（-），P53（+，80%），P16（-）、CD56（部分+）。

FISH检测：不存在C-MYC基因断裂分离，不存在BCL-2基因断裂分离，不存在BCL-6基因断裂分离。

血常规：白细胞 5.65×10⁹/L，血红蛋白 170g/L，血小板 239×10⁹/L。

凝血功能：正常。

生化：ALT 67U/L，AST 49U/L，LDH 198U/L（正常），余正常。

血、尿β2-MG：均正常。

骨髓常规及病理：淋巴瘤骨髓浸润证据不足。

PET-CT：1.左侧鼻腔高代谢占位，符合淋巴瘤表现（4.2*7.2*4.3cm，SUVmax=25.6；病灶侵犯鼻中隔并向右侵及右侧鼻腔，向下累及腭部，向上至左侧上鼻甲，向左突向左侧上颌窦）。描述：鼻中隔、硬腭左侧、左侧中下鼻甲部分骨质吸收、缺损，左侧上颌窦内侧鼻骨质吸收变薄，骨质弧形受压外移，病灶向后突入鼻咽腔。2.左颈IB区高代谢肿大淋巴结，考虑淋巴瘤浸润（直径约2.2cm，SUVmax=18.7）；右腋窝多发淋巴结伴代谢增高，考虑淋巴瘤浸润可能。

诊断：

DLBCL（non-GCB型，C-MYC、BCL-2双表达，IIA期，IPI评分 1分）

心房扑动

治疗经过：

2020-12 环磷酰胺、泼尼松（CP）方案预化疗。

2020-12、2021-01、2021-02 利妥昔单抗、环磷酰胺、依托泊苷、长春新碱、泼尼松（R-CEOP）方案化疗3个疗程。

2021-03 双肺肺结核并双肺感染，予“苹果酸奈诺沙星”治疗。复查CT（左鼻腔内肿物1.9*1.2cm），予以泽布替尼联合西达本胺（ZC）方案2个疗程治疗。

2021-05、2021-06 患者咳嗽好转，予以泽布替尼、利妥昔单抗联合西达本胺（ZRC）方案1个疗程治疗，CT评估：病情稳定（SD）。

2021-06、2021-07 ZRC方案2个疗程治疗。

2021-08、2021-09 复查PET-CT：1.原淋巴瘤浸润灶均已消退，疗效评估：CR；2.左侧颈部IB区无活性小淋巴结残留。后续：ZC方案维持治疗。

福建医科大学附属协和医院MDT团队进行精彩分享

思维碰撞：

中国科技大学附属第一医院彭燕教授和北京大学深圳医院尹为华教授讨论道，患者老年男性，鼻腔占位，结合病理及免疫组化、FISH检测等结果，可明确诊断为non-GCB型DE-DLBCL。因CD5是独立的预后因素，临床诊断时可加做CD5检测。该患者虽为DE-DLBCL，但经过ZRC方案治疗后获得缓解，治疗疗效显著。

中国科技大学附属第一医院丁凯阳教授和北京大学深圳医院张红宇教授讨论道，该患者为DE-DLBCL，合并有肺结核，肺功能较差，难以耐受大剂量化疗、造血干细胞移植治疗及CAR-T治疗，根据患者病情及分子生物学特征予以ZRC方案治疗，最终获得CR，后续予以西达本胺及泽布替尼维持治疗，有望带来长期生存获益。此外，患者为鼻腔占位，易中枢侵犯，需考虑进行鞘内注射等治疗进行中枢预防。DE-DLBCL治疗强调基于分子分型应用R-CHOP+X治疗，包括BTK抑制剂及表观遗传调控药物西达本胺，临床可根据患者病情及分子生物学特征进行多药联合治疗。对于不耐受强化疗的DE-DLBCL患者，含西达本胺的新药联合方案可为患者带来新的希望。

各专家进行精彩讨论

会议总结

会议最后，马军教授和李小秋教授总结道，感谢微芯生物搭建的交流平台，也感谢各位病理及临床专家在百忙之中，参与今天会议的分享和讨论。DE-DLBCL不是一种肿瘤而是一组肿瘤，对于中国人来说尤其如此。中国DE-DLBCL与欧美国家不同，多为non-GCB型，并伴有各种高危因素，我们需要更多从基因层面、蛋白层面、临床层面等不同层面去识别，并进行精准化、个体化治疗，期待未来临床医生和病理医生共同努力，揭示DE-DLBCL更多的生物学本质，为DE-DLBCL患者带来更多治愈希望。

马军教授、李小秋教授进行会议总结