病例挑战｜脸颊病灶与乳腺癌有关？

医脉通编辑撰写，未经授权请勿转载。

一般情况

患者，女，66岁，日本女性。

主诉

1个月前开始出现右颊肿胀，并触及一左乳肿物。

体格检查

右颊粘膜下触及一肿物，质硬、活动度可（图1）。肿物未引起疼痛，且患者面部外观正常。

图1. 患者第一次就诊时的口腔内照片，显示口腔质硬肿物，粘膜正常

辅助检查

影像学检查

CT显示：右颊粘膜下有一个界限清楚的病灶，伴有颌下淋巴结肿大（图2）。

图2. 增强CT显示右侧下颌淋巴结肿大（箭头处）

MRI显示：颊部肿物在T1和T2加权MRI呈低信号，在T2加权脂肪抑制成像呈高信号（图3）。

图3. MRI显示右侧颊区肿块（箭头处）

超声检查提示：左乳上象限观察到一18×17×22mm肿物。

PET/CT提示：右颊部、颌下区、左乳房、锁骨上和腋窝处呈FDG阳性（图4）。

图4. FDG-PET/CT显示右颊部（A）、右侧下颌下淋巴结（B）、左乳房（C）、左侧锁骨上及腋窝淋巴结（D）阳性

诊断

确定诊断：乳腺癌脸颊转移

诊断依据

对颊部肿物进行了活检，病理检查显示存在乳腺癌转移（图5A）。

对左乳房肿物进行了空芯针活检，病理提示乳腺癌（硬癌）（图5B）。

免疫组化提示，雌激素受体（ER）和孕酮受体（PgR）阳性，HER2基因未扩增（图5C和D）。

图5. 苏木精-伊红染色显示细胞核大小不同的肿瘤细胞大、小肺泡结构。A颊部，×400。B乳腺，×400。对颊部病灶行免疫组化染色，提示雌激素受体（ER）（C，×400）和孕激素受体（PgR）（D，×400）染色阳性的细胞百分比为分别为>90%和1-10%。

治疗

经乳腺外科医生会诊，由于患者已绝经，遂行阿那曲唑内分泌治疗。7个月后，口腔和颈部未发现明显肿物，PET/CT提示乳腺原发肿物部分缓解，颊部和下颌下转移灶完全缓解。2018年，CT显示右侧下颌下淋巴结肿大，同时，患者接受氟维司群治疗，疗效显著。然而，2020年，患者再次出现右侧下颌下淋巴结疼痛。CT提示，右侧颊部和双侧颈部肿大，行阿贝西利联合氟维司群治疗至今。截至2021年8月，口腔和颈部病灶消失，乳腺病灶控制良好。

讨论

发生于颊部的恶性肿瘤多为唾液腺大肿瘤，如腺样囊性癌、腺泡细胞癌、黏液表皮样癌。肿瘤转移到口腔区域的原发部位因性别而异，女性最常见的原发部位是乳腺、泌尿生殖或妇科系统、肾和结肠；男性以肺、肾、肝和前列腺为主。据报道，在日本，绒毛膜癌是女性中最常见的转移到口腔/下颌的肿瘤，0.02-25%的口腔转移的原发部位是乳腺癌。

口腔转移主要发生在颌骨、下颌骨或上颌骨，颌骨转移由于其少见性，临床上较难发现，据报道，更多的转移灶发生在颌骨而不是软组织。在口腔软组织中，牙龈是最常见的转移部位。

乳腺癌是日本女性最常见的癌症，骨骼是常见的转移部位。在口腔区域，乳腺癌最常见的转移部位是颌骨；口腔软组织很少受到影响。为了明确转移性乳腺癌的治疗策略，评估患者的月经状态和ER、PgR和HER2的表达状态必不可少。HER2过表达与较差的临床分期和生存率有关。此外，内分泌治疗取决于ER和PgR状态，因此，ER和PgR的表达状态也是影响预后的关键因素。该患者初诊为IV期乳腺癌。病理提示ER和PgR阳性和HER2阴性。因此，患者行内分泌治疗。

口腔和颌面转移瘤表现出不同的临床和影像学特征。软组织转移常被误诊为良性肿瘤，如化脓性肉芽肿、血管瘤、巨细胞肉芽肿、刺激性纤维瘤。一项回顾性分析了114例转移性颌骨肿瘤患者的研究显示，这类患者最常见的颌骨症状是疼痛，其他症状包括肿胀、口腔内肿块、牙齿松动或突出、皮质扩张、局部淋巴结病、牙龈刺激、溃疡、外生生长、口臭、下唇麻木或感觉异常和牙关紧闭。下巴麻木是疑似转移的症状之一。在25%口腔和颌面转移肿瘤病例中，口腔转移常被发现为转移扩散的首个迹象。此外，在23%口腔转移病例中，口腔病灶是未发现远处恶性肿瘤转移的首个指征。因此，当发现一个或多个具有不常见组织学特征的病灶时，进行全身检查或是有必要的。有研究表明，大多数患者在发现口腔转移后1年内死亡，预估4年生存率为10%。口腔转移的早发现和早诊断极其重要。幸运的是，该领域的诊断和治疗技术近年来迅速发展。

本文报告了一个极罕见的乳腺癌转移到脸颊的病例，口腔转移性病灶可能是乳腺癌的首发症状。牙科医生若观察到患者存在口腔病灶时，应注意其可能与尚未发现的远处恶性肿瘤转移有关。

参考文献：Miyazaki R, Kimoto N, Okamoto S, Tsuji A, Nishigushi Y, Miyahara T, Takahashi N, Omata T. Breast carcinoma metastasis to the cheek: a case report. J Med Case Rep. 2022 Mar 18;16(1):108. doi: 10.1186/s13256-022-03326-6. PMID: 35300738; PMCID: PMC8932004.