挑战传统认知，心肌纤维化是冠心病患者猝死的“元凶”

心脏性猝死（SCD）占心血管疾病总死亡的50%左右，占所有死亡的10%-20%。慢性缺血性心脏病是心脏性猝死的主要原因。由于冠状动脉粥样硬化斑块不稳定（血栓形成、斑块内出血、纤维帽破裂、侵蚀）引起心肌缺血反复发作是这种情况下发生SCD的常见解释。然而，Lauri Holmströmd等发表的一项研究结果对上述观点提出了质疑，并提出：心肌纤维化（MF）是电不稳定的原因，进而引发室颤和心脏骤停。

在芬兰，所有的SCD患者都要依法进行尸检。在来自芬兰的Fingesture项目中，600名死于阻塞性冠状动脉疾病的SCD患者接受了尸检，对罪犯冠脉斑块和心肌进行了详细的显微镜研究。患者平均死亡年龄为64.9±11.2岁，这意味着排除了年轻（<40岁）的SCD，其中82%为男性。

斑块组织学分为：a.斑块破裂或侵蚀，b.斑块内出血，c.稳定斑块。24%的患者有斑块破裂或侵蚀，24%的患者有斑块内出血，52%的患者斑块稳定。78%的患者有心肌肥厚，93%的患者有心肌纤维化。

结果出人意料，大多数病例（52%）可见稳定的罪犯斑块，而心肌纤维化伴心肌肥厚是危及生命的心律失常产生的基础。93%的患者存在心肌纤维化，不仅有梗死后的大瘢痕，还有分散的纤维斑，这是“之字形”电脉冲传播的理想基质，促进了致命性心律失常发作的折返机制。斑块不稳定导致急性心肌缺血是其余48%患者SCD发生的原因。

这项研究的局限性包括：评估冠脉树时，显微镜下只检查了罪犯斑块，未报道炎症、钙化、既往纤维帽破裂愈合等情况；没有记载心肌纤维化的类型。此外，冠脉痉挛也可能是SCD的原因。尽管存在上述局限性，Holmstrom等人的研究结果仍然具有重要的意义。在慢性缺血性心脏病中，致死性心律失常的根源可能在于心肌纤维化，而是复发急性心肌缺血。

意大利帕多瓦大学的Gaetano Thiene教授认为，心肌纤维化的类型起着关键作用。梗死后瘢痕形成的质量是造成心律失常威胁的原因，而非数量。很少的纤维愈合也可能引发心动过速，导致SCD。这就对LVEF低于35%就需要植入式转复除颤器（ICD）的推荐提出了挑战。

近期一项使用心脏磁共振的回顾性调查，评估了在慢性缺血性心脏病患者中，心肌纤维化作为SCD的预测因子的价值。结果表明，心肌纤维化与室性心律失常和SCD的相关性比左室射血分数更强。应该开展前瞻性随机临床试验来检验这些初步发现。

总之，Holmström等进行的研究得出的信息是新颖的。这有力地表明，心肌纤维化可能是成年和老年慢性冠状动脉疾病患者的主要杀手。

文献索引：

1. Lauri Holmström, Samuli Juntunen, Juha Vähätalo, et al. Plaque histology and myocardial disease in sudden coronary death: the Fingesture study Eur Heart J. 2022; 43(47): 4923–4930.

2. Gaetano Thiene. Ischaemic Myocardial Fibrosis Is the Villain of Sudden Coronary Death. Eur Heart J. 2022; 43(47): 4931-4932.