徐磊教授 | 触碰“真实”：RWS造就临床肿瘤学领域新时代的必然之路

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《安“医”乐业》是北京陈菊梅公益基金会与医脉通合作的人文案例收集项目。泌尿外科系列医师访谈将聚焦前列腺癌领域，基于真实存在的临床需求，探讨前列腺癌规范化诊疗路径及全病程管理对临床患者的重要意义，突出泌尿肿瘤医师精益求精的钻研精神和专业素养。

医者常言，以精湛医术为基础，以优质服务为载体，全心全意为病人服务。然而，医者不仅需要救死扶伤，更要献身临床研究，推动医学的进步与发展。在我国，肿瘤是需要高度重视的公共卫生问题，中国肿瘤患者不仅数量众多，而且在病因、流行病学、疾病谱、治疗方式等方面与西方国家存在较大差异，中国临床研究如果完全参照西方国家数据，则不能正确反映我国肿瘤防治的真实现状。因此，在中国本土开展随机对照试验（RCT）以及开展真实世界研究（RWS），对我国肿瘤的治疗具有重大意义。本期访谈我们有幸邀请到复旦大学附属中山医院徐磊教授，探讨RCT与RWS的联系与区别。

专家简介

百舸争流竞扬帆，掀起真实世界临床研究狂飙

循证医疗卫生决策需要真实的证据作为依据，RCT虽被视为证据来源的“金标准”，但临床决策不能仅依靠RCT的证据，仍需要RWS证据的补充支持。近年来，RWS的热度居高不下，对此，徐教授指出，它是针对预设的临床问题，在真实世界环境下收集与研究对象健康和疾病有关的数据，通过分析，获得药物或相关器械使用情况及潜在获益-风险的临床证据的研究过程。

20世纪70年代以来，国外的监管部门一直使用RWS证据来批准罕见病的治疗方案。据统计，目前全球有6000~8000种罕见病。徐教授表示，“孤儿药”是用于治疗、预防或诊断罕见病的药物，然而由于罕见病患病率低、病例分散且稀少等特点，通过传统RCT收集“孤儿药”上市前的有效性和安全性数据面临极大挑战。因此，RWS在“孤儿药”研发与审评中发挥着重要作用。

时代大潮滚滚向前，复兴号角也已经嘹亮吹响。虽然我国RWS尚处于起步阶段，但由于政府重视程度高，RWS发展迅速。2019年6月，海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区成为我国首个开展RWS试点的地区。2020年，国家药监局把一号文件给了真实世界证据支持药物研发与审评，这一举动，被业界评价为“里程碑式事件”，更有人将2020年比作“中国RWS的元年”。时至今日，我国已经陆续颁布了6条RWS相关指导原则和实施办法。国内的RWS趁此东风，呈“井喷式”爆发，迅速迎来弯道超车黄金期！

慎思明辨论科研，RWS弥合RCT与临床实践的距离

RCT与RWS都是根据特定的医学问题而设计的研究类型，那么设计时有何区别与联系呢？徐教授认为，两者并非对立或替代关系，也不是一道“单选题”，而是互补与承启关系。为了帮助大家更好地理解与掌握二者关系，他从以下几个方面进行了简单解释：

研究目的：RCT关注效力研究，多用于上市前。RWS更关注效果研究，多用于上市后。

人群选择：RCT有较为严格的入排标准，其代表性及外部真实性有一定局限性。RWS的入排标准相对宽泛，大大减少了选择性偏倚。

样本量：RCT需按统计学公式计算最小样本量，而RWS所需样本量大小尚无统一标准。

研究场景与数据：RCT实施场景为高度标准化的世界，收集数据严格规范。RWS实施场景更多为医疗机构、社区和家庭，数据来源多样，比如自媒体等问卷调查。

研究时间与结果：RCT研究时间较短，内部有效性高。RWS研究时间可长可短，外部可推广性强。

正所谓“有无相生，难易相成，长短相形，高下相倾，音声相和，前后相随”。世界上的事物总是有千丝万缕的联系，我们不能孤立地看待事物，否则会出现盲人摸象、管中窥豹等问题。徐教授总结道，RCT的确是指南制定的重要证据来源，但不可否认，指南仅是推荐，不能完全替代临床经验，因此需要RWS作为有效补充，以评价新的干预措施在临床实践中真实的效益、风险和治疗价值，使研究结论在RCT后回归“真实”的世界。

前列腺癌诊疗方兴未艾，开创真实世界研究新征程

随着RWS数据的不断更新及对RCT数据的印证，目前多种新型内分泌药物已获批用于晚期前列腺癌的治疗，包括恩扎卢胺、阿比特龙、达罗他胺等。谈起第二代抗雄药物恩扎卢胺，徐教授最大的感受是，恩扎卢胺是转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）一线治疗的主流方案，其疗效肯定，并且无需联合糖皮质激素。除此之外，恩扎卢胺安全性良好，治疗耐受性的优势更显著。

多项、多国、大规模RWS均证实，恩扎卢胺治疗mCRPC患者的无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）获益显著。基于美国退伍军人健康管理数据库的RWS结果显示，恩扎卢胺组的中位OS优于阿比特龙组（29.63 vs 25.87个月，HR 0.84）；基于法国国家健康数据系统SPEAR Cohort研究结果显示，接受恩扎卢胺一线治疗的mCRPC患者，较接受阿比特龙治疗的患者，死亡风险降低10%。

近年来，药物研发突飞猛进，改变了前列腺癌治疗格局，为患者点亮了“生命之光”。然而，晚期前列腺癌患者仍存在巨大未被满足的治疗需求。徐教授指出，前列腺癌的发生发展与多个信号通路密切相关，基因检测具有广泛的应用价值，可以为临床医生提供更多的基因变异信息，为患者的个体化治疗方案提供更多参考。

海葵的触手上有刺细胞会伤害其它鱼类，而小丑鱼则可以从海葵里吸收一种黏液，保护其不被海葵蛰伤。这种在自然界中互利共生的现象，在医学领域也同样存在。前列腺癌诊疗中面临的实际临床问题，需要依靠RWS获取答案。而RWS也会在实际需求的推动下，快速发展成熟。徐教授表示，两者相辅相成，相互促进，期待未来更多大型RWS的开展，为临床试验设计及临床治疗提供更多有益思路及证据。

专家心语

万物并育而不相害，道并行而不相悖。RCT和RWS都是推动医学理念、诊断和治疗进步的重要手段。随着RWS概念的走红，我们临床科研人在利用“真实”优势的同时，一定要努力减少“真实”的副作用。每一种新药的研发都离不开大家的努力，更离不开每一位受试者的奉献。不忘初心，才能坚守初心。牢记使命，才能勇担使命。大力推动临床医学研究发展，持之以恒抓好临床研究工作，是优秀的泌尿人责无旁贷的使命和担当！

特别鸣谢：北京安斯泰来医药有限公司