秉轴持钧，谈乳腺MRI临床应用和未来发展

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乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤^[1,2]。早期发现、早期诊断是治疗乳腺癌和提高其生存率的关键。磁共振成像（MRI）在乳腺癌的早期诊断、术前治疗方案制订和疗效预判中越来越重要。《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2022版）》^[3]指出，乳腺MRI检查可用于分期评估，以确定同侧乳腺肿瘤范围、多灶及多中心性肿瘤，或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤；有助于评估手术洽疗前后的肿瘤范围及疗效评估；有助于在制订手术计划前评价肿瘤对周围软组织的浸润情况，并且帮助判定能否行保乳手术；有助于发现一些其他检查未发现的隐匿性肿瘤。近期，发表在Current Oncology Reports（IF=5.945）的文章^[4]，概述了乳腺MRI的临床应用场景，并讨论了在临床中行乳腺MRI检查时的考虑因素。

疾病程度评估

在诊断为导管原位癌（DCIS）患者中，MRI在确定疾病程度和以评估分期方面优于乳腺钼靶和超声检查，并能够提供更多疾病信息。乳腺MRI在评估胸肌浸润程度、肿瘤到乳头乳晕复合体的距离等方面，具有更高的精度，有助于外科医生更好地选择合适的手术方案。有研究表明，术前乳房MRI可将浸润性小叶癌（ILC）的再切除率从27%降低到9%，在不增加最终乳房切除术率的情况下，降低了再次手术的可能性。此外，乳腺MRI可促进新诊断乳腺癌或乳腺钼靶隐匿性病灶患者的术前对侧乳房筛查。

ILC诊断

乳腺MRI在诊断ILC时尤其有效，灵敏度为93-100%。由于ILC特殊的生长模式，难以与正常乳腺组织区分，因此乳腺钼靶效果较差。此外，对于乳腺致密性女性，乳腺钼靶检查的敏感性骤降至约10%。而乳腺MRI能够检测多发性病灶、双侧病灶，能够更可靠地评估ILC病灶大小，并能够更准确地显示出ILC最大手术切除范围。

新辅助治疗评估

根据NCCN指南，乳腺MRI可用于新诊断乳腺癌或乳腺钼靶隐匿性病灶患者的对侧乳房新辅助治疗（NAT）前筛查，以选择行NAT或保乳术治疗，并评估NAT后肿瘤缓解情况。此外，乳腺MRI是NAT或手术后鉴别治疗后病灶纤维化或复发的优选方法。乳腺MRI能够比乳腺钼靶更准确地辨别其中差异，并更好地评估疾病程度。

淋巴结与原发隐匿性病灶评估

乳腺MRI可作为腋窝和/或内乳淋巴结的影像学检查手段。建议在术前系统治疗前行乳腺MRI检查以识别腋窝淋巴结，并评估隐匿性病灶中潜在的转移性腋窝淋巴结。对于出现转移或腋窝淋巴结阳性患者，乳腺MRI比乳腺钼靶更具优势。此外，对于观察到双侧腋窝可疑病灶、无系统性疾病、行恶性肿瘤活检，但常规影像学检查未见异常的患者，需考虑行乳腺MRI检查。此外，当患者观察到活检结果阳性的单侧腋窝肿物，乳腺钼靶和超声检查结果提示疑似乳腺癌时，建议进行乳腺MRI检查。

疑似Paget病

当常规影像学检查评估为BI-RADS 1-3类，而乳头乳晕复合体活检为Paget病阳性时，应考虑行乳腺MRI检查。或当常规影像学检查评估为BI-RADS 4-5类，乳腺病灶空芯针活检为良性，乳头乳晕复合体活检为Paget病阳性时，也应考虑乳腺MRI检查。简而言之，当乳头乳晕复合体活检呈Paget病阳性时，建议行乳腺MRI以评估疾病的程度。

可疑分泌物和乳房植入物的评估

乳腺MRI推荐用于无可触及肿物但表现出可疑临床症状的患者，如病理性乳头溢液，表现为持续且持续性、自发的、单侧、单管、无色或带血的乳头溢液。乳腺MRI也可用于评估乳房植入物的完整性。在这些情况下，与乳腺钼靶（28-89%）和超声（59-81%）相比，乳腺MRI具有更高的敏感性和特异性（78-99%）。动态增强MRI（DCE-MRI）是评估乳房假体相关的间变性大细胞淋巴瘤（BIA-ALCL）分期的适宜手段，但不适合评估硅胶乳房植入物的完整性和筛查BIA-ALCL。DCE-MRI可用于在超声检查结果提示疑似BIA-ALCL的情况下，评估植入物周围积液或病灶。

其他

乳腺MRI也有助于患者监测，如，BI-RADS 1-3类的30岁以下患者，或临床评估可疑不对称增厚或结节样变并明显变大的BI-RADS 1-3病灶的情况。对于中度乳腺背景实质强化（BPE）患者，乳腺MRI的诊断性能优于对比增强乳腺钼靶（CEM）。此外，乳腺MRI或可有助于评估BIA-ALCL分期，引导BI-RADS 1-3类患者的导管切除，以及炎症性乳腺癌的诊断。对于临床分期为c≥T2rr或cN+和M0或cT1c，cN0伴HER2阳性，或cT1c，cN0的三阴性乳腺癌患者，乳腺MRI可作为术前系统治疗前的评估手段。

高危乳腺癌患者监测

携带特定基因突变，如BRCA1、BRCA2、ATM、CHEK2、NF1、TP53和PALB2的女性患乳腺癌的风险增加。因此，建议年龄≥40岁且携带ATM、BARD1和CHEK2基因突变的女性，年龄≥30岁且携带CDH1、PTEN8、PALB2突变的女性，以及年龄30-59岁且携带NF1突变的女性，应考虑行乳腺MRI检查（表1）。每年行乳腺MRI检查可增加BRCA1/BRCA2携带者的小浸润性病灶的识别。对于这部分女性，建议在25-29岁每年行一次乳腺MRI检查（表1）。此外，对于正在接受乳腺癌治疗且未进行双侧乳房切除术的BRCA突变女性，以及30-75岁已接受乳腺钼靶检查的女性，建议每年进行一次乳腺MRI检查（表1）。对于携带TP53基因突变并接受乳腺癌治疗但未接受双侧乳房切除术的女性，>35岁诊断为Cowden综合征/PTEN错瘤瘤综合征的女性，建议在乳腺钼靶检查的基础上每年进行乳房MRI检查（表1）。

除了基于基因的风险，以下情况也被认为是高风险：未经检测的BRCA携带者的一级亲属、乳腺癌或第二原发乳腺肿瘤剩余终生风险≥20%、乳腺致密性、霍奇金淋巴瘤、乳腺癌和/或卵巢癌家族史等。在其他情况下，建议25至29岁女性每年行一次乳腺MRI筛查，此后，首选乳腺MRI作为乳腺钼靶的补充检查。

妊娠期和哺乳期

一般不建议女性在妊娠期间行乳腺MRI检查，但MRI对疑似妊娠相关乳腺癌（PABC）的哺乳期女性有效。在PABC患者的诊断中，扩散加权成像（DWI）和表观扩散系数（ADC）有附加值。值得注意的是，应避免使用基于钆螯合物的造影剂（GBCA），目前尚不清楚GBCA会如何影响胎儿。只有当潜在的益处证明对胎儿的潜在未知风险是合理的时，才应在极其特定的情况下使用GBCA。此外，在哺乳期中，推荐行乳腺MRI而不是乳腺钼靶检查来评估病灶，由于血管渗透性增加，哺乳期腺体BPE增高。此外，对于哺乳期间有可疑的乳头分泌物和乳房红斑或可疑的皮肤变化患者，可考虑行乳腺MRI评估。

乳腺MRI的局限性

与常规影像学检查相比，乳腺MRI的局限性之一是特异性较低。因此，观察到假阳性结果的发生率增加。此外，非肿物增强可导致高估病灶大小。如，乳腺MRI在活检后评估乳腺水肿的准确性较低。另一个重要的局限性是，乳腺MRI对带有磁性端口的组织扩张器患者的安全性较低。

未来的发展方向

近年来MRI的出现无疑改变了乳腺癌的诊断和监测，尽管其广泛使用仍然存在一些限制，例如检查的持续时间。为了增加乳腺MRI的可及性，短小新颖的方法如简化乳腺MRI和超快乳腺MRI很有前途。技术在不断发展，新的工具正在开发中，以改善肿瘤检测、表征和疗效预测。近年来，“组学”领域经历了快速发展，这要归功于计算的改进，使得在“组学”发展的基础上可以利用纹理分析和人工智能算法等先进技术。放射组学还可与其他大数据相结合，如“放射基因组学”的遗传分析，以实现更复杂和详细的分析模型。

参考文献：

1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021;71(3):209-49. Epub 2021/02/05. doi: 10.3322/caac.21660. PubMed PMID: 33538338.

2. Zheng R, Zhang S, Zeng H, Wang S, Sun K, Chen R, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2016. Journal of the National Cancer Center. 2022;2(1):1-9. doi: https://doi.org/10.1016/j.jncc.2022.02.002.

3. 《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2022版）》

4. Wekking D, Porcu M, De Silva P, Saba L, Scartozzi M, Solinas C. Breast MRI: Clinical Indications, Recommendations, and Future Applications in Breast Cancer Diagnosis. Curr Oncol Rep. 2023 Feb 7. doi: 10.1007/s11912-023-01372-x. Epub ahead of print. PMID: 36749493.