2023-03-06 14:21:41来源：医脉通阅读：11次
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围手术期出血的管理需要多模式和多学科的方法，在术前阶段就要开始干预，以确定出血风险较高的患者。近期，欧洲麻醉和重症监护学会(ESAIC)更新发布了严重围手术期出血的管理指南，目的是为各种情况下出血的管理提供具体指导建议，关于使用抗栓药物治疗患者的管理，指南主要提出以下推荐意见。
抗血小板药物
对于大多数手术，尤其是心脏手术，建议在围手术期继续使用阿司匹林进行二级预防。（1C）
当阿司匹林用于一级预防时，建议在术前停用。（1B）
如果考虑在术前停用阿司匹林，建议最后一次用药到手术的时间间隔为3日，对于出血风险高的有创操作，可以考虑更长的间隔时间(5日)。（1C）
对于有血管并发症危险因素且既往未接受抗血小板治疗的患者，不建议术前开始服用阿司匹林(颈动脉内膜切除术除外)。（1B）
在长期接受阿司匹林用于心血管事件二级预防的患者中（除外置入冠状动脉支架），对于出血风险非常高的手术，可能中断使用阿司匹林。（1B）
对于长期接受阿司匹林用于心血管事件二级预防的患者，在中低出血风险的手术期间和之后必须继续使用阿司匹林。（1B）
术后首次使用抗凝剂的时间和剂量，以及术后恢复使用阿司匹林，必须仔细讨论，以减少术后出血并发症。（2C）
对于可能与阿司匹林相关的术中或术后出血(如神经外科手术)，推荐考虑输注血小板（剂量：0.7× 1011 ·10kg-1）。（2C）
建议在裸金属支架置入后继续服用阿司匹林至少4周，在药物洗脱支架置入后继续服用3 ~12个月，除非服用阿司匹林导致致命性手术出血的风险非常高。（1A）
在裸金属支架植入术后至少4周和药物洗脱支架植入术后3~ 6个月，应考虑继续使用P2Y12抑制剂治疗，除非使用该药物导致致命性手术出血的风险非常高。（2A）
对于接受P2Y12抑制剂治疗且需要接受手术的患者，除非患者发生缺血事件的风险很高。如果临床可行，应考虑将手术推迟至停用
术后应尽早恢复抗血小板治疗，以预防血小板活化和缺血事件的发生。（1C）
如果P2Y12抑制剂必须在围手术期停用，考虑到血栓形成风险增加，应尽早恢复使用，尽可能在术后24 ~ 72 h内恢复。应恢复使用与术前相同的P2Y12抑制剂，对于是否使用负荷剂量，无建议。（2C）
对于接受双重抗血小板治疗的患者，不建议在围手术期使用非甾体抗炎药，可在围手术期使用昔布类。（1C）
建议在紧急和半紧急手术中，通过多学科团队会议决定围手术期抗血小板药物的使用。（1C）
非心脏择期手术应推迟至完成全疗程的双重抗血小板治疗。（1A）
建议紧急或半紧急手术尽可能在阿司匹林/氯吡格雷或阿司匹林/普拉格雷联合治疗的情况下进行，或至少在阿司匹林单独治疗的情况下进行。（2C）
建议在术中或术后存在可能与氯吡格雷或普拉格雷有关的出血的情况下考虑血小板输注。对于P2Y12抑制剂的使用剂量，建议采用高于阿司匹林中和剂量。（2C）
在替格瑞洛用药12h 前输注血小板可能对治疗与替格瑞洛相关的出血无效。（C）
在接受双联抗血小板治疗的高血栓风险患者中，如果多学科团队认为无法中断P2Y12受体抑制剂治疗，则可考虑使用超短效P2Y12受体抑制剂(坎格雷洛)或短效糖蛋白IIb IIIa抑制剂进行过渡治疗。（2C）
对于静脉注射普通肝素（UFH）相关的严重出血，应静脉注射鱼精蛋白治疗（前2 ~ 3小时内每100 IU UFH用药 1mg）。1A
与皮下UFH相关的严重出血对静脉注射鱼精蛋白(1mg/100 IU UFH)无
与皮下低分子肝素（LMWH）相关的严重出血应静脉给予鱼精蛋白治疗，剂量为1mg/100 抗FXa单位LMWH。如果无反应，应检测抗Xa因子活性。（2C）
重组活化因子VII（rFVIIa）可考虑用于治疗磺达肝癸钠皮下给药相关的严重出血(超说明书用药)。（2C）
对于接受低出血风险手术(如皮肤手术、牙科和口腔手术、胃和结肠
对于接受手术的低、中、高血栓风险患者，要求INR＜1.5，末次服用VKA至手术的时间为3 ~ 5 d，如术前1天INR > 1.5，建议口服5mg维生素K。（1C）
对于低、中、高血栓风险患者，不建议桥接VKA与LMWH或UFH，对于非常特殊的高危患者，治疗应基于个案分析。（2C）
对于术前服用VKA的患者，建议在术后24 h内恢复使用VKA，并给予LMWH预防剂量，直至术后两次INR达标。（1C）
对于特殊患者(如不能口服药物)，一旦止血成功，可在术后48 ~ 72小时内开始使用治疗剂量的LMWH进行VKA术后桥接治疗。（1C）
对于使用VKA治疗并接受中至高出血风险急诊手术的患者，必须在患者入院时测定INR，并给予四因子凝血酶原复合物浓缩物(4F-PCC)以逆转VKA抗凝作用对于输注血浆的影响(初始剂量为25 IU IX因子·kg-1, INR为4)。（1B）
对于VKA诱发凝血障碍的出血患者，建议给予4F-PCC 25 ~ 50 IU IX因子·kg-1 加5-10mg 维生素K静脉给药。（1B）
如果凝血酶原复合物浓缩物（PCC）不可用，对于VKA诱发凝血障碍的出血患者，建议输注血浆15-20 ml·kg-1加5-10mg 维生素K静脉给药。（1C）
直接口服抗凝剂(DOACs)
对于接受DOACs治疗的择期手术患者，建议评估肌酐清除率。（1B）
对于接受低出血风险手术(如皮肤手术、牙科和口腔手术、胃和结肠内镜检查，即使计划进行活检，但不进行息肉切除术)和大多数眼科手术的患者，建议在术前1天停用DOAC。（2C）
对于中等出血风险和高出血风险手术：
对于
对于达比加群，如果肌酐清除率> 50 ml·min-1，建议末次服药至手术的时间为3 d，如果肌酐清除率在30 ~ 50 ml min-1，建议为5 d。（1C）
对于接受达比加群治疗的严重出血患者，可以考虑使用特效药物——
对于接受抗-Xa因子药物(利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班)治疗的出血患者，建议使用PCC（初始25 IU·kg-1）而不是andexanet alpha。（2C）
对于出血风险低的手术，在达到止血后，在不给予LMWH的情况下，DOACs应在术后 6 h重新启动。（2C）
对于中等和高出血风险的手术，术后应给予LMWH或DOACs预防剂量(根据具体适应证)。当需要血栓预防时，应继续给予足量DOAC，直至术后72h(此时已达到手术止血)。（2C）
参考资料：Kietaibl S, Ahmed A,et al. Management of severe peri-operative bleeding: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care: Second update 2022. Eur J Anaesthesiol. 2023 Apr 1;40(4):226-304. doi: 10.1097/EJA.0000000000001803.