病例分享丨记住这3个问题，助力患者摆脱透析溶血的风险

在血液透析治疗中，部分患者可能因透析机管路曲折、药物过敏等因素发生急性血管内溶血。尽管血液透析期间溶血的发生率较低，但其危害较大，如果未能及时发现并采取有效措施，可能引发高血钾症，急性胰腺炎等并发症，甚至引起死亡。因此，透析中心医护人员了解并掌握急性血管内溶血的临床表现、病因和治疗方法尤为重要^1-2。

2023年3月1日，来自比利时的医疗团队在AJKD上分享了一个血液透析期间发生急性血管内溶血的病例。同时，通过3个问题帮助大家梳理了透析期间发生急性血管内溶血的临床表现、病因和治疗，并对该例患者发生急性血管溶血的具体病因进行了详细解析³。

病例回顾

患者，女性，70多岁，因肾衰竭在透析中心行常规血液透析。治疗结束前10分钟，突然出现腹痛、恶心和头疼，因此被转诊至急诊。患者有7年的常规血液透析史，每周行3次血液透析。静脉导管位于右颈。患者使用的是自助型透析机，该机型的触屏可以移动。

患者正在使用的药物包括醋硝香豆素、阿司匹林、胺碘酮、比索洛尔、醋酸钙、碳酸镁、司维拉姆、etelcalcetide和达依泊汀α。

患者的临床症状表现比较明显。透析结束后，患者皮肤颜色迅速变黑（图1 A）。此外，透析结束后的第一次小便就发现尿液呈红色。透析治疗结束24h后，患者接受了血液检测。结果表明患者为正常细胞性贫血。患者的血红蛋白从10.9g/dL下降至8.7g/dL。而血小板和白细胞计数在正常参考范围内，乳酸脱氢酶（LDH）水平显著升高至6690 IU/L，总胆红素和未结合胆红素分别为4.6mg/dL和3.7mg/dL。外周血涂片未见裂细胞和血清触珠蛋白、Coombs试验结果阴性。

图1 患者皮肤颜色的变化

备注：图1 A患者在血透结束后的皮肤颜色；图1 B，经过治疗后患者的皮肤颜色恢复正常

医生根据患者的临床症状和实验室检查结果，诊断为急性血管内溶血。在几日内输注了2个单位的红细胞，皮肤色素沉着在5天后逐渐恢清除，皮肤颜色逐渐恢复正常（图1 B）。

那么，导致患者出现急性血管内溶血的原因有哪些呢？先别着急，我们先来了解下急性血管内溶血。

Q1.急性血管内溶血有哪些临床表现？

急性血管内溶血的临床表现包括恶心、腹部/背部疼痛、气短、头痛、尿液颜色变化（通常变深）、发冷等。由于游离血红蛋白、高铁血红蛋白、高铁血红素白蛋白和/或血凝素-血红素复合物的产生增加，部分患者的皮肤会沉着大量色素，即皮肤变黑/暗。在极少数情况下，可见血尿，呈葡萄酒色或樱桃色。实验室检查结果为贫血、LDH升高、、血清触珠蛋白浓度低和Coombs试验结果阴性。

Q2.急性血管内溶血有哪些病因？

目前，血液透析治疗中的急性血管内溶血主要与三大因素相关，分别为机械性破坏、透析液异常和患者个体因素（表1）。

表1 急性血管内溶血的病因

当透析中心的某些患者发生急性血管内溶血时，首先应检查血液透析导管是否发生闭塞、管路是否曲折、透析针是否过小、血液流速是否过高以及动脉负压是否过高。当这些常见情况被排除后，可以考虑透析液的问题。

不小心使用低渗或去离子透析液也可能导致溶血。低渗透析液会使血清渗透浓度突然下降，从而导致体液转移至红细胞内部，随后发生溶解。同时，应检查透析液是否被污染，例如锌、铜、亚硝酸盐、甲醇等。

由于氯胺半衰期长，且杀菌性强，是城市供水的首选消毒剂。然而，氯胺并不能通过反渗透或去离子等方法去除，只能通过活性炭吸附去除。但是，当氯胺浓度过高和\或未及时更换活性炭过滤器，则有可能供水中含有氯胺。而这种情况下，非常有可能多个患者同时或相继发生急性血管内溶血。

Q3.急性血管内溶血该如何治疗？

当怀疑透析患者发生急性血管内溶血后，应立即中止血液透析，并且不能将体外血液输回患者体内。这是因为，红细胞溶解后，其钾离子也释放至血液中，如果输回患者体内可能导致高钾血症，危及生命。为了确诊，应立即展开实验室检查，如LDH、血红蛋白、胆红素等相关检查。

大量溶血可能诱发心率失常、急性冠状动脉综合征、严重贫血、胰腺炎和死亡。因此，透析中心的医护人员应根据患者症状的严重程度转诊至急诊或重症监护室进行密切监测。

通常来说，皮肤变色的问题无需进一步干预。当患者实验室检查数据恢复至正常范围内后，皮肤颜色将在几日内恢复正常。

回到该病例，对患者进一步分析后，不难发现，由于透析中心没有其他患者发生急性血管内溶血，因此不太可能是透析液和供水受到了污染。针头较小也被排除，因为患者是通过导管透析。不过在检查透析机时发现，透析机的触屏可以接触并使透析管路曲折。测试后发现，下图所示两种情况（图2 A和B）不会触发警报。

图2 触屏导致透析管路曲折的2种位置

备注：触屏在这两种位置下，可使透析管路曲折。与图2 A相比，图2 B的狭窄更为明显

本病例再次提示，在开始透析前，甚至在透析中，应检查透析机管道的状态，避免管道闭塞狭窄，以预防透析中急性血管内溶血。

参考文献：

1. 血液透析中管路折曲引发的溶血及其防治.中国血液净化.2018;17(2）:133-136.

2. 黄健芳, 何静. 血液透析患者低分子肝素钙过敏致急性溶血的抢救与护理[J]. 激光杂志, 2010(4):1.

3. Dufour I, Briol S, Van Regemorter E, et al. Quiz: A Case of Acute Intravascular Hemolysis During Dialysis: A Quiz. Am J Kidney Dis. 2023 Mar;81(3):A12-A15.