高血压合并ACS，“心肾交流”不可忽视！

引言：近年来，“心肾交流”成为心内科医师广泛讨论的话题。“心肾不分家”，能否有效控制心血管疾病治疗过程中出现的肾脏疾病，是心内科患者预后是否良好的关键因素之一。 

不可不防：高血压致肾损害

高血压是我国最常见的心血管系统疾病，与肾脏疾病联系密切。多危险因素干预试验的资料（MRFIF）显示，血压升高已成为造成患者进入终末期肾病（ESRED）的独立因素¹。

而肾脏在血容量调节和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）系统调节中起着重要作用。如发生慢性肾脏病（CKD），患者可由于多种机制导致心输出量及血管阻力增加，致血压持续升高²。随血压升高，CKD与高血压相互作用，又可进一步增加心血管不良事件风险，形成恶性循环³。因此，对于高血压患者，降压达标是基础，更重要的是对靶器官保护和心血管事件链的全程获益⁴。

目前我国高血压患者超2.7亿⁵。文献报道，我国高血压患者中最终发生肾功能不全的概率约为18%¹，发生冠心病的概率约为14.12%⁶。在这其中，高血压高危患者多合并心血管损害、肾脏损害，预后不良，更需引起重视。

血压（SBP）≥160mmHg且合并急性冠脉综合征（ACS）即属于极高危人群⁷。急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)提到，ACS患者中约有30%合并肾功能不全，且这部分患者院内并发症发生率更高，通常预后较差⁸。建议高血压合并ACS患者降压同时注重肾脏保护，以期提高预后。

加强心肾保护，优选厄贝沙坦/HCTZ

对于高血压（SBP≥160mmHg）合并ACS的高危人群，指南中明确推荐，A（ARB）+D（利尿剂）是高危患者降压优选起始治疗方案之一⁷。A+D方案有双重排钠、抑制RAAS系统过度激活等优势，同时可互补增效，实现强效降压^9,10。此前，SPRINT研究证实，强化降压组（SBP≤120 mm Hg）全因死亡率较标准降压组（SBP≤140 mm Hg）降低27%，（HR=0.73；95%CI：0.60-0.90）心血管事件发生率降低25%（HR=0.75；95%CI：0.64-0.89）¹¹。

ARB药物中推荐厄贝沙坦。厄贝沙坦在改善心肌重构、治疗冠心病具有优势¹²，可作为ACS患者降压首选之一。此外，厄贝沙坦还可显著延缓肾损伤，是唯一具有全程肾保护证据的ARB¹³。推荐厄贝沙坦/HCTZ作为一线起始治疗用药，其效果优于其他ARB联合方案，且具有肾保护优势。

1.降压疗效优于缬沙坦/HCTZ

一项随机对照研究显示，464名高血压患者随机接受厄贝沙坦/HCTZ或缬沙坦/HCTZ治疗，厄贝沙坦/HCTZ降压疗效显著优于缬沙坦/HCTZ(SBP:13.0vs10.6mmHg, P=0.0094; DBP:9.5 vs 7.4mmHg,P=0.0007)¹⁴。

厄贝沙坦/HCTZ降压疗效显著优于缬沙坦/HCTZ

2.治疗持续率优于氯沙坦/HCTZ

一项大型真实世界临床观察研究共纳入170,000例成年高血压患者。研究证实，厄贝沙坦/HCTZ较氯沙坦/HCTZ治疗持续率更好 (96% vs 73%, p＜0.05)¹⁵。

厄贝沙坦/HCTZ治疗持续率优于氯沙坦/HCTZ

3.肾保护优势：降低白蛋白尿（MAU）患病率

一项INCENT研究纳入血压160-119/100-119 mmHg的中国中重度高血压患者449例。随访12周发现，厄贝沙坦/HCTZ治疗可显著降低MAU患病率。MAU患病率自基线时33.4%降至随访结束时23.4%，共降低30%（95%CI:12-46；p=0.004）¹⁶。

厄贝沙坦/HCTZ联合治疗可显著降低MAU患病率

单片复方制剂：有效提高患者依从性

安博诺（厄贝沙坦氢氯噻嗪片）另一大优势为单片复方制剂。

2015年调查显示，我国18岁以上人群高血压控制率极低，仅为15.3%¹⁷。通过对17个国家1259位全科医生进行调查，发现单药疗效不佳是血压难以达标的重要原因¹⁸。一项针对我国高血压患者的研究显示，我国接受治疗的患者中84.7%仅使用一种降压药物¹⁹，而仅有41%高血压患者可通过单药治疗控制病情¹⁸。

此外，即使采取多药联合治疗，但传统用药方案较为复杂，尤其是老年高血压患者，可能出现漏服等情况，依从性较差，导致整体血压控制不理想。如长期降压不达标，持续高压可对多脏器造成极大损伤⁷。

与之相比，联合用药血压控制率显著增高。固定复方制剂（SPC）具有使用方便，可改善治疗依从性及疗效等优势，近年来多篇国际高血压指南将SPC作为高血压治疗的优选或首选策略^20,21。

小结：安博诺（厄贝沙坦氢氯噻嗪片）作为单片复方制剂，使用便捷，安全性良好，可提高患者依从性，同时24小时持久平稳降压。起始治疗可使血压更早达标，同时具有肾脏保护，优势明显。综上所诉，建议血压≥160mmHg新诊患者首选安博诺。

参考文献：

1.      中华心血管病杂志,2004，32(02):190-192.

2.      Arquivos brasileiros de cardiologia,2007,88(6):683-692.

3.      Kidney Int,2010 May;77(9):753-5.

4.      Front Cardiovasc Med,2016 Feb 23;3:3.

5.      中华心血管病杂志,2020(01):10-46.

6.      Int J Med Sci,2017;14(3):201-212.

7.      中国心血管杂志,2019,24(1):24-56.

8.      临床急诊杂志,2019,20(4):253-262.

9.      South Med J,2007;100(4):386-92.

10.   中国实用内科杂志,2010;030(002):104-106.

11.   N Engl J Med,2015 Nov 26;373(22):2103-16.

12.   Regen Ther,2018 Sep 19;9:79-88.

13.   N Engl J Med,2001; 345(12):870-878

14.   Am J Hypertens,2005 Nov;18(11):1482-8.

15.   Clin Ther,2011 Sep;33(9):1190-203.

16.   Drugs R D,2013 Jun;13(2):109-17.

17.   Circulation,2018;137(22):2344-2356.

18.   Curr Med Res Opin,2007 Apr;23(4):783-91.

19.   J Hypertens,2020 Oct 8.

20.   Eur Heart J,2018 Sep 1;39(33):3021-3104.

21.   Can J Cardiol,2020 May;36(5):596-624.