世界肾脏日专题 | 付平教授：人人享有肾脏健康，全程管理不可少

付平教授

慢性肾脏病是一种至今无法治愈的常见慢性病，且致残率、致死率很高，预测到2040年，慢性肾脏病将成为全球第五位的致死病因，全球约10%的成人患慢性肾脏病。最新的第六次中国慢性疾病和危险因素监测报告显示，我国成人慢性肾脏病的患病率约为8.2%，虽然较2009年公布的10.8%患病率有所降低，但2018—2019年间我国仍有大约8200万成人罹患慢性肾脏病，且知晓率仅为10%。提高公众对慢性肾脏病的认识，对预防和控制慢性肾脏病有重要意义。

加强全程管理，降低肾脏疾病致残致死率

2023年3月9日是第十八个世界肾脏日，主题为“人人享有肾脏健康—应对突发风险，关心弱势群体”。众所周知，尿毒症是肾衰竭的终末期表现，需要依靠透析或肾移植维持生命。在出现恶心、呕吐、水肿、贫血、胸闷等尿毒症表现前，慢性肾脏病患者可能没有明显症状，尽早监测、干预对保护肾功能，延缓进入透析至关重要。因此，我们呼吁加强对慢性肾脏病高危人群及患者的全程管理，以降低肾脏疾病的致残率、致死率。

定期筛查是发现慢性肾脏病的重要手段

与慢性肾脏病知晓率较低类似的是，对慢性肾脏病筛查不足。2022年1月国家卫生健康委员会同国家中医药管理局组织制定了县域慢性肾脏病等七大慢性疾病分级诊疗技术方案，其中明确了健康人群、慢性肾脏病高危人群及慢性肾脏病患者的监测频率（如对于普通人群，建议每年检测1次尿常规和血清肌酐；对于慢性肾脏病高风险人群，每年至少进行1次尿常规和血清肌酐的检测；建议慢性肾脏病患者每半年至少检测1次估算肾小球滤过率、尿白蛋白）。

慢性肾脏病高风险人群和慢性肾脏病患者（尤其是早期及稳定期患者）的管理与检测应主要在社区与基层医疗机构进行，但目前我国基层医疗机构在慢性肾脏病随访中的主要作用尚未充分发挥。

多管齐下，防治慢性肾脏病进展

生活方式调整。肥胖和吸烟是慢性肾脏病的危险因素，因此推荐慢性肾脏病患者在医师指导下参加能够耐受的体育锻炼（维持身体质量指数在18.5~24），并戒烟。

营养治疗。慢性肾脏病患者的营养治疗至关重要，营养状态直接影响患者预后。最新指南建议，各期慢性肾脏病患者应根据个人需要、营养状况和合并疾病情况等为其量身定做营养治疗方案。营养治疗应由专业人士（营养师或同等能力的医生、护士等医务工作者）在个体化评估的基础上实施，既要保障患者有充足的能量、适宜的蛋白质摄入，避免营养不良，又不增加肾脏负担。目前我国医患对慢性肾脏病营养治疗的意识不够，且缺乏专业人士。

控制蛋白尿、高血压、高血糖、高血脂、高尿酸血症。这些因素都是加速慢性肾脏病进展的危险因素，还与心血管事件发生有关。因此，需要对慢性肾脏病患者进行上述指标评估，并在医生指导下进行药物治疗，以达到指南推荐的控制目标。在选用药物时，符合条件的患者推荐使用对肾脏有保护作用的药物，如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类降压药，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、胰高血糖素样肽-1受体激动剂。非奈利酮是第三代盐皮质激素受体拮抗剂，对于2型糖尿病相关慢性肾脏病具有良好的肾心双重保护作用。推荐估算肾小球滤过率≥25 ml/（min·1.73㎡）、血钾正常，使用最大可耐受剂量的肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂后存在白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比率≥30 mg/g）的2型糖尿病患者使用非奈利酮。该药已被纳入2022年国家医保药品目录。

重视用药安全。部分药物经肾脏排泄，使用时应根据肾小球滤过率水平调整用药剂量以避免药物不良反应的发生。常见的肾毒性药物包括部分抗生素（如庆大霉素、万古霉素等）、非甾体类抗炎药、肿瘤化疗药（如顺铂）、造影剂、环孢素和部分中药。因此，慢性肾脏病患者应在医师或药师的指导下使用非处方药或蛋白营养品。此外，常见的肾损害毒物还有重金属（如铅、汞、镉）、有机溶剂（如四氯甲烷、二甲苯等）、农药和生物毒素（如蛇毒、蜂毒、毒蕈），日常生活中应避免接触。

慢性肾脏病的并发症及相关防治手段

慢性肾脏病（尤其进展到后期）并发症多、病情复杂，给患者带来很大的痛苦。慢性肾脏病并发症的防治对于延缓疾病进展、提高患者生活质量、改善预后具有重要意义。贫血、心血管疾病、慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常、酸中毒、高钾血症、感染等是慢性肾脏病的常见并发症。上述疾病的评估、诊断与治疗需要专科医生进行。

红细胞生成刺激剂、口服铁剂是常用的治疗肾性贫血药物，低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（如罗沙司他）作为新型治疗肾性贫血的口服药物，已越来越多地应用于临床。建议罗沙司他治疗肾性贫血的起始治疗时机为血红蛋白<100 g/L，血红蛋白靶目标维持≥110 g/L，但不超过130 g/L。起始剂量透析患者为每次100 mg（体重<60 kg）或120 mg（体重≥60 kg），非透析患者为每次70 mg（体重<60 kg）或100 mg（体重≥60 kg），每周3次，口服给药。

心血管事件是慢性肾脏病患者死亡的主要原因。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂因同时作用于RAS系统和脑啡肽酶，除了有降压的作用，还能改善心脏结构，降低心血管死亡、心力衰竭的风险。对于能够耐受ARB/ACEI治疗的慢性肾脏病伴射血分数降低的心力衰竭患者，推荐使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂代替ARB/ACEI。

矿物质和骨代谢紊乱在慢性肾脏病早期即可出现，并随肾功能下降而进展。血磷、钙、碱性磷酸酶、全段甲状旁腺素和25-羟维生素D的检测频率与慢性肾脏病分期有关。降磷可遵循3D原则：Drug（合理使用磷结合剂）、Diet（限制磷的摄入）、Dialysis（充分透析）。降低全段甲状旁腺素的药物主要包括活性维生素D及其类似物和拟钙剂。

高钾血症有引起致命性心律失常及心脏骤停的风险，且慢性肾脏病患者高钾血症一旦发生，容易反复发作，是患者进入透析的原因之一，故需加强血钾的长期管理。高钾血症患者宜低钾饮食，调整RAS抑制剂用量，以及口服降钾剂，包括聚苯乙烯磺酸钙、环硅酸锆钠等。根据患者残留肾功能和尿量情况，酌情考虑使用排钾利尿剂。

慢性肾脏病患者的感染风险是正常人的3～4倍，防治感染可有效减少慢性肾脏病肾功能恶化的风险，延缓疾病进展。平时应注意预防呼吸道和泌尿道等部位感染。同时推荐采用疫苗预防感染。除非有禁忌证，所有慢性肾脏病成人宜每年接种流感疫苗。接种多价肺炎疫苗、乙肝疫苗也可使部分慢性肾脏病患者获益，但应注意在使用活疫苗之前应充分评估患者的免疫状态，遵守政府机构的相关接种文件。

终末期肾病患者的治疗手段

肾脏替代治疗方式包括透析（血液透析、腹膜透析）和肾移植。由于肾脏供体缺乏，目前大多数终末期肾病患者需要通过透析来维持生命。由于透析和肾移植患者大多需要定期前往门诊随访，对患者的管理反而更加密切，应强调进行规范的透析治疗和长期随诊。

在刚刚过去的新冠疫情大流行中，慢性肾脏病患者尤其是儿童、老年及终末期肾病患者，由于免疫力低下，加之其对医疗资源的高度依赖，无疑是需要重点关注的群体。针对血液透析患者疫情防控和透析治疗存在的问题，国家肾病学专业医疗质量管理与控制中心于2022年7月发布了《新型冠状病毒肺炎疫情防控期间血液透析质控专家共识》，保障血液透析患者的生命安全。腹膜透析患者居家即可进行透析治疗，在疫情期间无疑具有独特的优势，可优先考虑。

小结

总之，慢性肾脏病作为伴随患者终生的常见慢性病，加强对患者的规范化全程管理对提高其生活质量，降低致残率、致死率至关重要。在慢性肾脏病患者的管理过程中，除了需要充分发挥基层医疗机构的作用，护士、营养师、药师、内分泌科、心内科等科室医生的价值也举足轻重。此外，互联网+医疗模式、医联（共）体模式等新型慢病管理模式也为慢性肾脏病管理提供了新的可能。