降胆固醇药物的临床应用：六问六答

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的重要致病因素之一，因此降低LDL-C是防治ASCVD的基石。现有的降胆固醇药物主要有他汀类、胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）以及PCSK9抑制剂。在临床中，如何选择降胆固醇药物呢？

1.常用的降LDL-C药物有哪些？效果如何？

常用的降LDL-C药物包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂。不同种类与剂量他汀类药物LDL-C的预期降幅见下表；胆固醇吸收抑制剂单用时LDL-C的预期降幅为15%~22%，与他汀类药物联用时可使LDL-C进一步降低21%~27%；PCSK9抑制剂单独使用时LDL-C的预期降幅为47%~57%，与他汀类药物或胆固醇吸收抑制剂联用时可使LDL-C进一步降低44%~75%。

表1 不同种类与剂量他汀类药物LDL-C 的预期降幅

注：表中数据为他汀类药物剂量，单位为mg；- 表示无数据或已超我国批准剂量。

2.降LDL-C药物的使用禁忌有哪些？

结合药品说明书，不同降胆固醇药物的禁忌证及不同病理生理状态（妊娠期、哺乳期、老年、肝损害、肾损害）时的用药限制见下表。在制定降胆固醇方案时应充分考虑患者的个体特征，选择适宜的药物。

表2 降胆固醇药物禁忌证和不同病理生理状态下使用限制情况

3.各种药物的常用剂量和最大剂量是多少？

用量方面，药品用量应遵循药品说明书，包括肝损害、肾损害状态下的剂量要求。

表3 降胆固醇药物的用法用量

注：a 表示他汀类药物常用剂量参考《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》推荐的中等强度他汀的每日用量；b 表示中国人应用阿托伐他汀80 mg/d证据不足，建议谨慎使用；c 表示辛伐他汀限制最大剂量（80 mg/d）的使用，仅限于既往已使用该剂量超过1 年且未发生肌肉损伤的患者。

4.什么时间服用降胆固醇药物？

用法方面，短效他汀类药物（辛伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀）建议睡前服药，长效他汀类药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）或他汀类药物的缓控释制剂固定时间服药即可。他汀类药物和胆固醇吸收抑制剂通常每日服用1次即可。

PCSK9抑制剂需掌握正确的皮下注射给药方法，应在上臂外侧、腹部（脐周5 cm 以外）、大腿的非淤青、红肿或变硬部位，每次注射时需选择不同的部位。

降胆固醇药物通常需长期使用，不建议自行停药或减量。

5.降胆固醇药物的常见不良反应有哪些？

降胆固醇药物整体耐受良好，但少数患者在治疗过程中仍然会出现不良反应，需尽早识别并及时处置。对于降胆固醇药物不良反应的过度担忧会产生不必要的停药，进而导致ASCVD风险增加。患者对于降胆固醇药物不良反应的过度担忧已经成为当前亟待解决的临床问题。

表4 降胆固醇药物常见不良反应的临床特征

注：CK表示肌酸激酶；ULN表示正常值上限。

6.降胆固醇药物有哪些药物/食物相互作用？

他汀类药物相互作用的发生机制主要包括：①合用药物抑制药物代谢酶，导致他汀类药物代谢减弱、全身暴露量增加，如经CYP3A4代谢的辛伐他汀、洛伐他汀与CYP3A4酶抑制剂合用；②合用药物抑制有机阴离子转运多肽1B1，导致他汀类药物肝脏摄取减少，全身暴露量增加，如他汀类药物与环孢素、吉非罗齐等合用。胆固醇吸收抑制剂相互作用较少，需避免与吉非罗齐合用，两者合用可能增加肌肉损伤和胆石症的发生风险。PCSK9 抑制剂尚未发现明显不良药物/食物相互作用。

表5 常见有临床意义的与降胆固醇药物发生相互作用的药物/食物

注：表中首先纳入说明书中明确禁止或避免联用、明确因相互作用需要剂量限制的情况；其次补充纳入Lexicomp 评级为X级（禁止合用、避免合用）且未收录于药品说明书的情况；当药品说明书与Lexicomp 意见不一致时以药品说明书为准。表格中不包含与抗病毒药物的相互作用；×表示禁止联用；√表示常规剂量联用；（）内数值为联用时可给予相应他汀的最大剂量，单位为mg/d；［］内数值为联用时可饮用葡萄柚汁的最大量，单位为L/d

文献索引：动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识. 临床药物治疗杂志. 2023; 21(2): 7-16.