萎缩胰腺“重返青春”！四大策略助力2型糖尿病缓解

既往认为，2型糖尿病（T2DM）是终身疾病，虽然可以延缓疾病发展，但“开关”一旦启动，将无法被逆转——随着病程的延长，β细胞进行性衰竭，进而出现各种并发症。

不过，随着对疾病认识的加深，人们发现在疾病早期予以适当干预，是有可能摆脱药物实现糖尿病缓解的。因此，虽然T2DM属于慢病，但“慢病”也需“快治”，应尽早干预，追求缓解。那么，哪些策略有助于实现T2DM缓解呢？

ADA发布共识：摘掉2型糖尿病“终身疾病”标签

观察性研究表明，随着病程的延长、降糖药剂量/种类的增加，T2DM患者β细胞功能会逐渐下降。诊断后约10年，50%的T2DM患者需要接受胰岛素治疗才能实现血糖控制。不过临床发现，部分患者即使没有使用降糖药，也可以实现血糖水平的正常化并长期维持，且随着新型治疗方法的出现，这种现象愈加多见。

2009年，美国糖尿病协会（ADA）发布共识声明，就“糖尿病缓解”给出初步定义，并将其分为“部分缓解”、“完全缓解”和“长期缓解”三种类型：

➤部分缓解：指的是低于糖尿病诊断阈值[ HbA1c < 6.5%和/或空腹血糖（FPG）5.6-6.9 mmoL/L]并维持1年。

➤完全缓解：指的是停止使用降糖药，但可维持正常血糖水平（HbA1c < 5.7%和 FPG <5.6 mmol/L）1年。

➤长期缓解：指的是停止使用降糖药，维持正常血糖水平≥5年。

2021年，ADA等组织发布新共识，将“T2DM缓解”定义为停用抗糖尿病药物至少3个月后，HbA1c< 6.5%。

减重，助力糖尿病缓解，令胰腺“重返青春”！

1.减重有助于糖尿病缓解

2017年，糖尿病缓解临床试验（DiRECT）研究于Lancet期刊发布！该研究是首个证实通过饮食和生活方式干预可实现T2DM缓解并以此作为主要终点的随机试验。研究发现：通过减重，近一半的肥胖T2DM患者可实现糖尿病缓解。并且体重降幅越大，糖尿病缓解率越高。

2.减重令胰腺“重返青春”

2020年，来自英国纽卡斯尔大学医学和新陈代谢部的罗伊·泰勒教授在欧洲糖尿病研究协会年会（EASD）公布的研究表明，减肥可以帮助T2DM患者恢复胰腺大小和形状。泰勒教授谈及：“大多数2型糖尿病患者不知道他们的胰腺器官已经明显萎缩。好消息是，这有可能通过减肥得到纠正。”

罗伊·泰勒教授

泰勒教授及同事分析了64名参与DiRECT研究的T2DM患者的数据，其中有一部分参与者实现了糖尿病的缓解（糖化血红蛋白＜6.5%，空腹血糖＜7mmol/L，未服用降糖药物），当然其中一部分没有实现缓解。依据缓解状态，参与者被分成两组（缓解组和未缓解组），然后将这两组人与非糖尿病人群（对照组）进行了比较。使用核磁共振成像来评估胰腺的大小和体积、胰内脂肪含量和器官边界状况，并测定了胰岛素分泌情况。

➤减肥24个月，胰腺体积“大了一圈”，缓解组更为明显：基线时，相比对照组，糖尿病组的平均胰腺体积明显更小（63.8cm^3 vs. 79.8cm^3；P<0.0001）。在24个月时，缓解者的胰腺体积平均增加12.6cm^3，未缓解组的胰腺体积增加4.5cm^3（P＜0001）。不过，总体上仍小于非糖尿病组。

➤胰腺边界变得更规则：基线时，与非糖尿病患者相比，T2DM组胰腺边界更不规则（P＜0.0001）。不过减肥24个月后，无论是缓解组还是非缓解组，糖尿病组的胰腺边界均恢复了正常。

➤胰岛素分泌得到改善：减肥5个月后，缓解组的第一时相胰岛素分泌，平均每分钟增加0.11nmol/mL（P＜0.0001）。在减肥的24个月内，这种改善一直存在。

➤胰腺内脏脂肪减少：在研究期间，缓解组相比未缓解组减少了更多的胰脏内脂肪（1.56% vs. 0.51%；P＜0.05）。体重减轻后，缓解组和未缓解组胰岛素样生长因子1水平升高，成纤维细胞生长因子-21水平降低，但只有缓解组血浆生长分化因子-15水平出现了下降。

3.“瘦糖”，也可能由此获益

2022年，泰勒教授在英国糖尿病专业会议（Diabetes UK Professional Conference 2022）上公布的ReTUNE研究成果显示：体重指数（BMI）正常的T2DM患者，通过减肥也可能实现糖尿病缓解。

对于“通过减肥，瘦糖也可以实现糖尿病缓解”这一点，泰勒教授认为这符合“脂肪阈值理论”——肥胖存在个体化的标准，即便是“瘦人”，超过某个特定阈值也可能发生T2DM。

2型糖尿病缓解策略：胰岛素强化治疗、代谢手术、生活方式干预

图1 T2DM缓解的策略和机制

1.胰岛素强化治疗（疾病早期）

在T2DM早期（尤其是初诊），给予胰岛素强化治疗有助于β细胞的再分化，β细胞数量增加和葡萄糖刺激的胰岛素分泌增强。研究发现：在新诊断T2DM且高血糖不受控制的患者中，给予强化胰岛素治疗2-3周，糖尿病可得到缓解，且缓解持续时间甚至可超过2年，越早给予干预，缓解的可能性越大。

2.代谢手术

代谢手术可带来血浆肠促胰岛素水平的升高以及体重的显著降低，进而导致β细胞质量增加并增强葡萄糖刺激的胰岛素分泌，改善脂肪肝、脂肪胰腺和胰岛素抵抗。代谢手术包括各种形式，如可调节胃束带（AGB），垂直袖状胃切除术（SG），Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）和双胰腺分流术（BPD）。根据荟萃分析，代谢手术后的T2DM缓解率为78%，部分患者随着体重的恢复，血糖控制可能再次恶化。

3.极低热量饮食

极低热量饮食（VLCD）指的是每天摄入800千卡或更少热量的饮食模式，蛋白质比例相对较高，并应摄入必需的微量营养素。VLCD可带来体重的显著降低，改善脂肪肝、脂肪胰腺和胰岛素抵抗，需要在医生等专业人士指导下进行。

DiRECT研究显示，VLCD饮食模式带来了显著的体重减轻，且T2DM的缓解率与体重下降幅度呈正相关，体重减轻≥15公斤的受试者中，缓解率达到86%。不过，考虑到健康风险，VLCD需要在专业人员指导下进行。

参考资料：

[1]Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. Lancet. 2017 Dec 4.

[2]Chang TJ. Mechanisms and the strategy for remission of type 2 diabetes mellitus. Journal of Diabetes Investigation. 2023 Mar,14(3): 351-353.DOI: 10.1111/jdi.13948, PMID:36625268

[3]Liam Davenport. Type 2 Diabetes Remission Possible For Those With Lower BMI[EB/OL]. [2022-4-5]. https://www.medscape.com/viewarticle/971599#vp_2.

[4]Diabetes UK Professional Conference 2022. Abstract A49 （P37）. Presented April 1, 2022.

[5] Lancet Diabetes Endocrinol 2019. doi: 10.1016/ S2213-8587（19）30068-3