抢先看！最新版《中国高血压防治指南》要点一览（三）

会议官网2022年中国高血压年会暨第24届国际高血压及相关疾病学术研讨会 时间：2023/03/10~03/12 地点：重庆富力艾美大酒店 进入会议

《中国高血压防治指南》是我国高血压临床实践的主要依据，我国在2018年修订了该指南，时隔5年，新版高血压防治指南即将发布。3月11日，在2022中国高血压年会暨第24届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，参与指南修订工作的专家学者齐聚一堂，就《中国高血压防治指南》更新要点进行了解读。四川大学华西医院张新军教授、陆军特色医学中心（大坪医院）祝之明教授和新疆维吾尔自治区人民医院李南方教授分别围绕特殊人群血压管理和难治性高血压进行了讲解。

特殊人群血压管理

 

1.老年高血压

 

➤一般情况下，65~79岁老年人血压≥140/90 mmHg应开始药物治疗，≥80岁老年人SBP≥150 mmHg可开始药物治疗；并存衰弱等老年综合征者，启动药物治疗的时机可适当放宽。

➤合并心血管并发症或靶器官损害、心血管风险高危者应及早启动药物降压以改善预后，经老年综合评估（CGA）等评估后在患者可耐受前提下可采取较严格的降压策略。

➤建议65~79岁老年人降压目标＜140/90mmHg，如患者可耐受，可降至＜130/80 mmHg；80岁及以上高龄老年人降压目标＜150/90 mmHg。

➤并存多种共病或老年综合征惠者降压目标需个体化，衰弱患者SBP目标＜150 mmHg，应不＜130 mmHg。

 

较2018版，2023版指南新增老年高血压的临床评估：

 

2.妊娠高血压疾病

 

➤妊娠期高血压疾病患者，当诊室血压≥140/9 mmHg时应启动降压治疗。

➤将110/70 mmHg设定为降压治疗的安全下限可能是合理的。

➤具有子痫前期高危因素的孕妇应在妊娠12~16周开始服用小剂量阿司匹林（75-150 mg/d）预防子痫前期，直至分娩前。

➤妊娠期高血压疾病患者应在产后进行心血管风险评估和危险因素筛查。

 

常用药物：拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴。常用的静脉降压药物：拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平、酚妥拉明、硝酸甘油等。

 

3.高血压合并脑卒中

 

➤病情稳定的卒中患者，血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗，降压目标为＜140/90 mmHg，如能耐受，可降至＜130/80 mmHg。对于血压＜140/90 mmHg的患者，启动降压治疗的获益并不明确。

➤由颅内大动脉狭窄（70%-99%）导致的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，将SBP控制在140 mmHg以内是安全的。

➤急性缺血性卒中并准备溶栓及桥接血管内取栓者的血压应控制在＜180/100 mmHg。

➤急性脑出血的降压治疗：SBP＞220 mmHg时，在持续血压监测下积极降压是合理的。患者SBP＞150 mmHg时，无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者将SBP降至140 mmHg是安全的。

➤急性期蛛网膜下腔出血降压幅度尚无确定的循证证据支持，但SBP降至160 mmHg以下，并维持平稳是合理的。

 

4.高血压合并认知功能障碍

 

➤合理的降压治疗具有保护认知功能的作用，可予高血压合并认知障碍患者降压治疗。

➤建议一般高血压合并认知障碍患者可将血压降至140/90 mmHg以下，如可耐受可降至130/80 mmHg；对于存在严重认知功能减退甚至痴呆患者，可将＜150/90 mmHg作为血压初步控制目标。

➤六类常用降压药物均可应用于高血压合并认知障碍的治疗，包括ACEI、利尿剂、CCB、B受体阻滞剂、ARB和ARNI。

 

5.高血压合并冠心病

 

➤一般来说，推荐血压＜140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标，强化降压可能有更多获益，如能耐受，可降至＜130/80 mmHg。

➤高血压合并稳定性冠心病患者，CCB、RASI、β受体阻滞剂均有充分的证据可以应用，其中，CCB还可以降低心肌氧耗量，减少心绞痛发作。

➤高血压合并心肌梗死患者，β受体阻滞剂和RASI在心梗后长期服用作为二级预防可以明显改善远期预后，没有禁忌证者应早期使用。

➤如果患者合并左心室肥厚和射血分数降低，ARNI在降低冠心病死亡、非致死性心肌梗死、心绞痛住院或冠状动脉血运重建术的复合终点方面可能获益。

 

6.高血压合并心力衰竭

 

➤对于高血压合并心力衰竭患者，推荐的降压治疗目标为＜130/80 mmHg。

➤高血压合并射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，治疗推荐ARNI或ACEI（不能耐受者可以使用ARB）、β受体阻断剂、盐皮质激素受体拮抗剂、SGLT-2抑制剂及袢利尿剂。

 

7.难治性高血压

 

➤难治性高血压的定义需同时符合诊室和诊室外血压评估标准。

➤需严格排除以及寻找导致假性难治性高血压的原因。

➤需筛查潜在继发性高血压的原因，尤其是原发性醛固酮增多症和睡眠呼吸暂停综合征。

➤对难治性高血压患者进行靶器官损害等综合评估。

➤提倡改善生活方式基础上，合理搭配降压药物以及使用药物最大剂量或患者能够耐受的最大剂量。

 

8.围术期高血压

 

➤围手术期间血压增高幅度大于基础血压30%或血压≥140/90 mmHg需对血压进行管理；

➤术前紧张、焦虑、恐惧情绪能诱发围术期血压波动，需调节情绪，血压控制在140/90 mmHg以下；

➤术前血压≥180/110mmHg需延迟及择期手术；

➤术中SBP不应＜100 mmHg，平均动脉压＜60 mmHg。

➤围手术前已服用β受体阻滞剂和CCB可以继续维持，术前已使用ACEI、ARB及ARNI，应停用至少24h。

 

9.高血压合并肾脏疾病

 

➤无蛋白尿的慢性肾脏疾病（CKD）患者，在SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg时启动药物降压治疗，血压控制目标为＜140/90 mmHg，如耐受，可降到130/80 mmHg。

➤有蛋白尿的CKD患者，在SBP≥130 mmHg和/或DBP≥80 mmHg时启动药物降压治疗，血压控制目标为＜130/80 mmHg。

➤无论是否合并糖尿病，有蛋白尿的CKD患者初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB。

 

10.高血压合并糖尿病

 

➤糖尿病患者的血压控制目标为＜130/80 mmHg。

➤老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，可设定相对宽松的血压控制目标值。合并糖尿病的孕妇。建议血压控制目标为≤135/85mmHg。

➤糖尿病患者的血压＞120/80 mmHg时，即应开始生活方式干预。

➤糖尿病患者的血压≥140/90 mm Hg时，可考虑开始降压药物治疗。血压≥160/100 mmHg或高于目标值20/10 mmHg时，应立即开始降压药物治疗。

➤六类降压药物（ACEI、ARB、CCB、利尿剂、选择性β受体阻滞剂、ARNI）均可用于糖尿病合并高血压的治疗。

➤联合使用降压药时，应该以ACEI或ARB为基础。

 

11.高血压合并代谢综合征

 

➤我国代谢综合征患病率高，且显著增加发生冠心病、卒中和慢性肾病的风险。

➤代谢综合征治疗强调综合干预及全面达标。

➤降压药中推荐ACEI和ARB优先应用，尤适用于伴糖尿病或肥胖患者；也可应用二氢此淀类CCB；伴心功能不全及冠心病者，可应用噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂；给予SGLT-2抑制剂和GLP-1激动剂有助于综合达标；难治性代谢综合征可推荐代谢手术治疗。

 

12.高血压合并外周血管疾病

 

➤合并下肢动脉病的高血压患者，血压应控制在＜140/90 mmHg；同时合并糖尿病、CKD的患者，如能耐受，血压应控制在130/80 mmHg以下。

➤合并下肢动脉病的高血压患者，ACEI或ARB可作为初始降压治疗药物，CCB及利尿剂可作为初始联合降压治疗方案，也可应用选择性β受体阻滞剂。

➤合并无症状颈动脉狭窄的患者，血压应控制在140/90 mmHg以下。

➤合并颈动脉粥样硬化的高血压患者，CCB和ACEI应该优先选用来延缓颈动脉粥样硬化进展。

 

13.白大衣性高血压

 

➤在一般人群中患病率约为10%~15%，老年人、1级高血压及难治性高血压患者中常见。

➤对家庭血压正常的患者，建议进一步进行规范的动态血压监测。

➤对未降压治疗者，应进行积极的生活方式干预，预防及延缓持续性高血压的发生。

➤积极筛查靶器官损伤，评估心血管总体风险，加强随访观察。

 

14.隐蔽性高血压

 

➤隐蔽性高血压在自然人群中患病率约为10%~20%，与靶器官损伤及不良结局密切相关；

➤在诊室正常高值血压、吸烟、肥胖、合并糖尿病、CKD等的人群中，应注意筛查；

➤在诊室血压测量基础上，利用家庭血压监测或24小时动态血压监测明确诊断；

➤宜积极干预，在改善生活方式基础上，及时启动或强化降压药物治疗。

 

15.高血压合并肿瘤

 

➤肿瘤患者心血管疾病风险的升高与高血压密切相关

➤近年发现抗肿瘤药物也与高血压的发生发展密切相关，许多药物对血管内皮功能有直接影响，同时影响交感神经活性、肾素-血管紧张素系统活性以及肾毒性。

 

 

16.高血压合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）

 

➤高血压是COPD最常见的合并症。

➤高血压患者如果有长期吸烟史或慢性咳嗽、咳痰及活动后气短等症状，应推荐肺功能检查以尽早发现和诊断COPD。 

➤高血压和COPD合并时，两者的治疗均无需调整，如果病情需要，可以使用选择性β1受体阻滞剂。

➤对于吸烟者，推荐患者戒烟并提供戒烟指导。

 

17.高血压合并免疫系统疾病

 

免疫系统疾病常见类型：①弥漫性毒性甲状腺肿、②系统性红斑狼疮、③动脉炎、④类风湿关节炎、⑤系统性硬化症、⑥痛风、⑦免疫药物引起的高血压。

 

➤积极治疗原发病，综合干预并存的心血管病危险因素，尽量减少可导致血压增高及血管损伤的治疗原发病药物的用量。

➤最大限度地长期降低心血管疾病风险和死亡率。

➤参照一般人群进行降压治疗。

 

继发性高血压

 

继发性高血压在高血压患者中约占10%，来自特定人群的研究显示其占比远超预想。继发性高血压是有因可循、病因明确的高血压。除高血压造成的心血管危害以外，还有独立于高血压之外的心血管损害治疗原发病可以改善或治愈高血压。

 

1.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）

 

➤OSAS是睡眠期间反复发生上气道塌陷，引起间歇性低氧为特征的睡眠呼吸紊乱，OSAS患者中50%-80%合并高血压，高血压患者中30%-50%合并OSAS，难治性高血压中OSAS的患病率可高达70%-85%。

➤整夜多导睡眠检测（PSG）是诊断OSAS的金标准。

➤治疗方法包括生活方式改良、仪器治疗、外科手术。

 

2.原发性醛固酮增多症（PA）

 

➤PA是最常见的内分泌性高血压，在高血压人群中约占5%~15%。

➤典型临床表现为高血压、高醛固酮和肾素抑制。

➤诊断流程包括筛查、确诊、分型定侧三步。

➤治疗方法根据疾病分型和手术意愿进行选择。

 

3.肾实质性高血压

 

➤肾实质性高血压是常见的继发性高血压之一。 

➤肾实质疾病按照主要累及部位可以分为肾小球疾病、肾小管-间质疾病或者肾小血管疾病；

➤发生机制目前认为是肾脏水钠排泄受损导致的水钠猪留、交感神经系统兴奋性增高、RAS系统过度活化、肾脏舒血管物质减少以及血管僵硬度增加等多种因素相互促进、综合作用的结果。

➤诊断：肾实质性高血压多有尿检异常，包括不同程度的蛋白尿、血尿，以及伴或不伴肾功能改变，影像学检查可能见到肾脏大小、形态异常，肾脏活检可帮助明确病理诊断。

➤管理：除了针对原发病的治疗，降压治疗也是重要的一环。

 

4.肾血管性高血压及其他血管病引起的高血压

 

➤肾血管性高血压：常见的继发性高血压之一，约占高血压人群的3%~5%。

➤动脉粥样硬化是导致肾动脉狭窄的主要病因，约占82%，大动脉炎约占12%，纤维肌性发育不良等约为6%。

➤经皮选择性肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准。

➤针对不同的病因采取的治疗方式不同，包括肾动脉球囊扩张、肾动脉血运重建、降压药物治疗和抗血小板治疗、强化他汀类药物。

 

5.大动脉缩窄

 

➤主要病因为狭窄所致血流再分布、肾组织缺血导致水钠猪留和RAS激活。

➤主要临床表现为上肢高血压，而下肢低血压（踝肱指数[ABI]＜0.9），听诊心前区及后背周围有明显血管杂音。

 

6.嗜铬细胞瘤和副神经节瘤

 

➤嗜铬细胞瘤（PCC）起源于肾上腺髓质，副神经节瘤（PGL）来自交感神经链，合称PPGL。患病率PCC为80%~85%，PGL为15%-20%。

➤最主要的临床表现为高血压，头痛、心悸、多汗三联征。

➤目标筛查人群：①有PPGL症状和体征、阵发性高血压、伴头痛、心悸、多汗三联征、体位性低血压的患者；②服用多巴胺受体拮抗剂、拟交感神经类、阿片类、去甲肾上腺素或5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂等诱发PPGL发作；③肾上腺意外瘤；④有相关遗传综合征家族史；⑤有PPGL既往史。

➤筛查手段包括测定儿茶酚胺及其中间代谢产物，CT、磁共振等影像学检查。

➤治疗手段主要为手术治疗，强调终身随访。

 

7.食物和药物相关的高血压

 

➤食物性高血压

高血压与饮食有一定关联。其中钠盐摄入过多和饮食中饱和脂肪酸过多等因素均与血压变化密切相关。合理膳食有益于防治高血压，降低心血管病风险。

 

➤药物性高血压 

药物性高血压是指常规剂量的药物本身或该药物与其他药物之间发生相互作用而引起血压升高当血压＞140/90 mmHg时即考虑药物性高血压。

 

可引起血压升高的药物主要包括非甾体类药物、抗组胺类药物、甲状腺激素、抗抑郁药物、口服避孕药物和抗肿瘤药物、儿茶酚胺类药物等。

 

8.其他内分泌性高血压

 

➤库欣综合征：约80%的库欣综合征患者合并高血压。一线治疗方法为通过手术时皮质醇恢复正常。降压药物首选RAS系统抑制剂，其次为CCB。

➤甲状腺疾病：甲亢与甲减可引发高血压。甲亢患者高血压主要表现为收缩压增高，脉压差增大；甲减患者的高血压主要表现为舒张压升高。

➤先天性肾上腺增生：17α羟化酶缺乏和11β羟化酶缺乏引起的先天性肾上腺增生可引起高血压。降压治疗优选螺内酯及CCB类药物。

➤其他少见内分泌性高血压：肢端肥大症、肾素瘤、甲状旁腺功能亢进症。

 

9.单基因遗传性高血压

 

主要包括Liddle综合征、Gordon综合征、表观盐皮质激素增多症17α-化酶缺陷症、11β-经化酶缺乏症、家族性醛固酮增多症I-IV型、全身性糖皮质激素抵抗、嗜铬细胞/副神经节瘤。

 

10.其他少见继发性高血压

 

➤结缔组织病与高血压：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、系统性硬化症、干燥综合症等，常促进动脉粥样硬化、高血压、早发心血管疾病风险增加。

➤血液疾病与高血压：真性红细胞增多症、多发性骨髓瘤

➤其他：一些特殊病理状态，如各种原因引起的颅内压升高或特殊环境，都可引起血压升高。