抢先看！最新版《中国高血压防治指南》要点一览（二）

会议官网2022年中国高血压年会暨第24届国际高血压及相关疾病学术研讨会 时间：2023/03/10~03/12 地点：重庆富力艾美大酒店 进入会议

在今天的2022年中国高血压年会暨第24届国际高血压及相关疾病学术研讨会上，多位国内高血压领域大咖公布了《中国高血压防治指南》的更新要点并进行了学术交流。在高血压治疗方面，北京大学人民医院孙宁玲教授、广东省人民医院陈鲁原教授和青岛市市立医院贾楠教授分别就高血压的生活方式干预、药物治疗和器械治疗进行了精彩讲解。

孙宁玲教授：高血压的生活方式干预

 

与2018年指南相比较，新版指南更多基于中国循证医学证据，给出的建议更为具体可行。

 

2018版指南推荐患者进行生活方式“七部曲”，包括：① 减少钠盐摄入，增加钾摄入；②合理膳食； ③控制体重；④不吸烟；⑤限制饮酒；⑥ 增加运动；⑦保持心理平衡。更新版指南新增了管理睡眠（⑧），推荐生活方式“八部曲”。

 

1.减少钠盐摄入，增加钾摄入

 

➤所有高血压患者均应采取各种措施，限制钠盐摄入量；

➤减盐措施更明确、精准：建议钠摄入量首先减少30%，并进一步降至2000 mg/d（氯化钠5 g/d）。限钠由原来的＜6g盐，减少到了＜5g；

➤减少烹调用盐及含钠高的调味品（包括味精、酱油），利用其他调料增添味道；

➤避免或减少含钠盐量较高的加工食品，如咸菜、火腿、各类炒货和腌制品；

➤建议在烹调时尽可能使用定量盐勺，以起到警示作用；

➤用简易点尿公式评估食盐摄入量；

➤建议增加富钾食物（新鲜蔬菜、水果和豆类）的摄入量；

➤不建议服用钾补充剂（包括药物）来降低血压；

➤在应用低钠富钾盐前，需评估肾功能。肾功能良好者推荐选择低钠富钾替代盐；肾功能不全者，补钾前应咨询医生。

 

2.合理膳食

 

➤DASH饮食：

 

✓高血压患者食用DASH饮食可降低收缩压（SBP）11.4 mmHg，舒张压（DBP）5.5mmHg；

✓高血压患者在DASH饮食基础上控制热量摄入，血压降幅更大；

✓坚持DASH饮食能够有效降低心血管事件和全因死亡风险。

 

➤CHH饮食：

 

✓高血压患者食用CHH饮食可降低SBP 10 mmHg，DBP 3.8 mmHg；

✓研究者认为，如果坚持CHH饮食，主要心血管疾病将减少20%，心衰减少28%，全因死亡减少13%。

 

➤辣膳食：

 

✓女性中，每周吃辣大于3次者比从不吃辣者出现高血压的风险降低12%，每周吃辛辣食物的次数越多，SBP/DBP下降越明显；

✓在不喝酒的人中，每天吃辣者比从不吃辣者出现高血压的风险降低28%。

 

3.限制饮酒

 

➤任何类型的酒精对人体都无益处，为了使健康损失最小化建议高血压患者不饮酒；

➤若饮酒，成年人每日酒精摄入量不超过15g；

➤对酒精使用情况做出评估，根据结果制定个性化干预方案：

✓低风险饮酒者：健康校育，

✓高风险饮酒者：提出建议并给予支持，

✓有害饮酒者：提供建议，持续监测，

✓酒精依赖者：转诊至科室进行诊治。

 

4. 控制体重

 

➤正常高值血压及所有高血压患者均应积极控制体重；

➤所有超重和肥胖患者减重；正常体重者将体重维持在健康范围内（BMI：18.5-23.9kg/m²，男性腰围＜90cm，女性腰围＜85 cm）；

➤将减重5%-15%及以上作为体重管理的目标；1年内体重减少初始体重的5%-10%；

➤首先通过综合生活方式干预控制体重，包括自我监测体重、合理膳食、增加体力活动/运动以及行为干预四方面；

➤对于综合生活方式干预减重效果不理想者，推荐使用药物治疗或手术治疗；

➤对特殊人群，如哺乳期妇女和老年人，应视具体情况采用个体化减重措施；

➤与减重计划应长期坚持，速度因人而异，不可急于求成。

 

5.运动干预

 

高血压患者以治疗为目的的运动，不仅仅是日常体力活动增加，更重要是积极的运动干预。

➤有氧运动：

✓可以降低血压5-7 mmHg，中等强度有氧运动降压效果最好。

➤抗阻运动：

✓降压效果或与有氧运动相当，甚至更大；

✓不是为了增加肌肉力量，而是通过很轻的力量训练达到运动治疗目的。

➤冥想与呼吸训练：

✓使心理应激、颈源性心血管疾病、姿势与体态不良导致的各种高血压成因得以缓解甚至解除。

➤柔韧性训练与拉伸训练：

✓关节活动度和肌肉力量的综合性训练；

✓是消除疲劳、提高日常活动能力、延缓衰老的简单安全的运动治疗方式。

 

对于血压控制良好的高血压患者，推荐以有氧运动为主（中等强度，每天30 min，每周5-7天），以抗阻运动为辅（每周2-3次）的混合训练；也建议同时结合呼吸训练与柔韧性和拉伸训练。

 

对于血压未控制者（SBP >160mmHg），在血压得到控制前，不推荐进行高强度运动。

 

6.不吸烟

 

➤应强烈建议并督促高血压吸烟者戒烟；

➤必要时，应用戒烟药物对抗戒断反应；

➤尽量避免使用电子烟替代疗法；

➤戒烟时，辅以体育锻炼；

➤联合戒烟干预；

➤个性化戒烟干预。

 

7.保持心理平衡

 

➤自我调整，避免心理不平衡产生

 

✓调整看待境遇和问题的方式；

✓分析和处理身处的境遇和问题；

✓善于调节情绪；

✓自我放松练习。

 

➤建立防御屏障，保持心理平衡：

 

✓身体防御：减少咖啡因摄入，规律体育锻炼；良好的休息和睡眠；工作和休闲平衡。

✓情绪防御：了解自己的情绪特点，避免情绪爆发，有意识控制情绪。

✓精神防御：经常回忆美好时光或感人故事等。

 

8.管理睡眠

  

增加有效睡眠时间和/或改善睡眠质量可显著提高降压药的药效，降低高血压的发病率和病死率。

 

管理睡眠的主要措施包括睡眠评估、睡眠认知行为疗法和必要时进行药物治疗。

 

 

最后，孙教授强调，高血压患者生活方式强化管理应：①作为高血压患者基础治疗，并贯穿全程治疗；②应通过互联网加大患者教育力度及应用实例教育力度；③可以助力血压达标。

  

陈鲁原教授：高血压的药物治疗

 

1.降压药物应用基本原则

 

降压药物应用基本原则包括降低风险、长效降压、联合治疗、起始剂量、服药时间、个体化治疗6个方面。

 

建议选择有证据支持可降低心血管病发病和死亡风险的降压药物，以降低患者风险。

 

此外，与2018年指南相比，新版指南增加了服药时间。普通高血压患者通常应在早晨服药。TIME试验显示，与早上服药相比，晚上服用降压药物并不能带来更多心血管获益。除非明确需要控制夜间血压升高，否则不应常规推荐睡前服用降压药。

 

2.常用降压药物

 

既往指南推荐的常用降压药物包括CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂五类，及由上述药物组成的单片复方制剂（SPC）。

 

新版指南补充了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为新一类常用降压药物。以上六类降压药物和SPC均可作为初始和维持治疗的常用药物。

 

此外，新版指南建议，螺内酯作为三药联合基础之外的联合药物给与治疗，不能耐受者可选择依普利酮。

 

表1 常用降压药物的强适应证

 

 

 

图 1 选择单药或联合治疗的流程图

 

（1）联合治疗方案

 

➤主要推荐的优化联合方案

✓二氢吡啶类CCB+ ACEI/ARB/ARNI；

✓ACEI/ARB/ARNI+噻嗪类利尿剂；

✓二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；

✓二氢吡啶类CCB+ β受体阻滞剂。

 

➤可以考虑的联合方案

✓利尿剂+ β受体阻滞剂；

✓a受体阻滞剂+ β受体阻滞剂；

✓噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂；

✓ACEI/ARB/ARNI+受体阻滞剂。

 

➤不常规推荐的联合方案

✓ACEI、ARB、ARNI与阿利吉仑；

✓这四种药物之间的任意联合；

✓中枢作用药+β受体阻滞剂。

 

3.其他兼具降压效应的药物

 

相关研究及汇总分析显示，降糖药物二甲双胍、GLP-1受体激动剂和钠葡萄糖共同转运体2抑制剂（SGLT2i）具有一定幅度的减重、降压作用。

 

此外，新版指南还推荐，正常高值血压需要药物治疗者以及1级高血压患者，可以考虑应用具有平肝潜阳等作用且有循证证据的中成药，以改善高血压相关症状，并起到一定的辅助降压作用。

 

贾楠教授：高血压的器械治疗

 

➤有研究证实了经肾动脉去肾交感神经（RDN）治疗高血压的有效性与安全性。

➤要在继发性高血压鉴别诊断与治疗的基础上，考虑开展RDN。

➤对于排除继发病因，药物难以控制血压的心血管高风险患者，以及药物依从性差的高血压患者，可以考虑开展RDN。

➤RDN作为临床治疗高血压的新手段，需要在有丰富高血压诊治经验，有能力进行继发性高血压病因鉴别的科室有序开展。

➤目前可以采用多种手段进行RDN治疗，但主要的RDN随机临床试验使用经导管的射频能量和超声能量，以及局部酒精注射。

➤其它器械治疗高血压的方法，研究证据有限，不适合临床广泛开展。