经验分享｜连手机小程序都判断不出的血气分析，教你秒判！
2023-03-12 21:45:17来源：医脉通阅读：25次
导读
本文不需要繁琐的代偿公式，也不借助手机小程序，通过病例实战手把手教你快速判断血气分析酸碱失衡的高能技巧，请看到最后，一定有大收获！
今天，有位来自浙江的医生同道在我的微信交流群里发来两道高级职称考试的血气分析题求解：
(共用题干)病历摘要：患者女性，72 岁，因“反复咳嗽、咳痰 5 年，气短 2 年，加重1周”收住院。入院后患者呼吸闲难加重，体查:T37.8C，BP120/80mmHg，P100bpm，R28bpm，嗜睡状，平卧位，桶状胸，双肺可闻及少量细湿性啰音，未闻及干性罗音。心率 100bpm，律齐，P2>A2，三尖瓣III级收缩期杂音，双下肢轻度浮肿。
第一问：患者目前最可能发生了何种并发症? （ ）
（提示： 血气分析PH:7.261,PaO2:48mmHg,PaCO2:79.1mmHg,BE:1mmolL,HCO3-:26mmolL,K+:4.1mmol/L,Na+:136mmol/L,CL-:103mmol/L，心电图示：肺性P波，V1-0S波。胸片示：两肺透亮度增加，心胸比例<0.5，右下肺A横径16mm。）
A、急性左心衰竭
B、重症肺炎
C、Ⅱ型呼吸衰竭+呼吸性酸中毒
D、Ⅱ型呼吸衰竭+呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒
E、Ⅱ型呼吸衰竭+呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒
F、急性心肌梗死
第二问：经治疗复查血气分析结果:PH:7.361,PaO2:55mmHg，PaCO2:70.2mmHg,BE:12mmol/L,HCO3-:40mmol/L,K+:3.5mmol/L,Na+:142mmol/L，CL-:83mmol/L，以下哪个是正确的? （ ）
A、呼吸性酸中毒
B、代谢性酸中毒
C、呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒
D、呼吸性酸中毒+代谢性酸中青
E、呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒+低氯血症
F、呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒+代谢性碱中毒
G、呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒+代谢性碱中毒
这两道题你的答案分别选什么？你能做到快速秒判吗？
判断血气分析酸碱失衡时，常规方法要用到的代偿公式或手机小程序，而代偿公式繁琐难记，手机小程序这种“人工智能”会埋葬人的智商，重要考试更无法用上，而且类似上述的第一道血气分析题，严谨规范的手机小程序也判断不出来，所以掌握下述的快速秒判技巧非常重要。
判断血气分析前要注意的一个问题
在正式进入病例实战分享快速秒判酸碱失衡的高能技巧前，先和大家分享为什么上述第一道题连手机小程序都判断不出。
不知道大家注意到一个问题了没有？在临床实际工作中，拿到一个血气分析检测结果，首先要注意判断这个血气分析是否合格，即将PCO2、HCO3-的实测值代入Henderson公式（其简化公式是 [H+]=24×PCO2/HCO3- ），然后通过“PH和H+换算表”对照H+值和PH实测值是否对应，如果不对应，则说明此血气检测结果不可靠，需要重新抽血。
严谨规范的手机小程序在判断酸碱失衡时，第一步也是先验证血气分析检测值是否合格，对于不合格的血气分析检测结果，小程序是会提醒血气分析检测结果不可靠，而且不能给出酸碱失衡的判断结果。
但在考试和习题中，经常因为出题者不严谨，很多都是“不合格”的血气分析，但我们必须当做合格血气分析做出判断。（此类问题，笔者在之前的文章《病例分享：手把手教你秒判血气分析的解读技巧！》里有过介绍。）
今天这位医生同道咨询的第一道血气分析题就遇到这种情况，如果你用那些数值输入到手机小程序，就会提示你这是一个不合格的血气分析结果，也就是说，连手机小程序都无法判断。
那么遇到这种情况，我们应该怎么判断酸碱失衡结果呢？在这里跟大家分享我秒判血气分析的“八大技巧”。
血气分析必然遵循的八大“潜规则”
我在之前的文章中有分享过我总结出来的“血气分析必然遵循的潜规则”，只要掌握灵活运用那些“潜规则”，可帮助让你在临床工作和考试中如虎添翼，比手机小程序还简便快捷，真正做到快速秒判。
① 看 PH 和 PaCO2 的变化方向：方向相同为代谢性，方向相反为呼吸性。
即如果 PH 和 PaCO2 同时下降或同时升高，说明是代谢性酸碱紊乱；如果 PH 升高而 PaCO2 下降，或 PH 下降而 PaCO2 升高，说明是呼吸性酸碱紊乱，如下图。
② PaCO2、HCO3- 任一个指标发生原发变化，另一个指标的代偿方式均是朝同一方向变化。
即 PaCO2 原发性升高时，HCO3- 的代偿方向也是升高；如果 PaCO2 原发性下降，HCO3- 的代偿方向也是跟着下降；反之亦相同。
③ PaCO2、HCO3- 任一个指标发生原发变化后，另一个指标朝同一方向变化并超过代偿极限值，则说明混有不同性质的不同酸碱中毒。
即如果 PaCO2 原发性升高，HCO3- 也是代偿性升高并超过代偿极限值，则说明存在呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；如果 PaCO2 原发性下降，HCO3- 也是代偿性下降并超过代偿极限值，则说明存在呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒；反之亦相同。
✦ 极限代偿值
④ PaCO2 和 HCO3- 如果呈相反方向变化，则说明混有不同性质的同一酸碱中毒。
即如果 PaCO2 升高， HCO3- 却下降，说明肯定存在呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；如果 PaCO2下降，HCO3-却升高，说明肯定存在呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。
⑤ 当 PH 在正常范围时，如果 PaCO2 和 HCO3- 同时明显高出正常值，说明存在呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒；如果 PaCO2 和 HCO3- 同时明显低于正常值，说明存在呼吸碱中毒合并代谢性酸中毒。
⑥ Na+ - CL- - HCO3- ＞16，为高 AG 型代谢性酸中毒。
⑦ 存在高 AG 型代谢性酸中毒时（即符合第 ⑥ 条的前提下），如果 Na+ - CL- ＞ 39 mmol/L，则说明合并代谢性碱中毒。
⑧ 如果出现明显呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒时，作为代偿的HCO3-指标却在正常范围，说明存在合并代谢性的同一酸碱中毒。
即如果存在明显的呼吸性酸中毒时，HCO3- 却在正常范围，说明存在代谢性酸中毒；如果存在明显的呼吸性碱中毒时，HCO3- 却在正常范围，说明存在代谢性碱中毒。
如果你是第一次看到上述的这八大“潜规则”一时记不住或还不理解，也没关系，咱们接下来通过病例实战来手把手介绍这些高能的“独家秘笈”。
咱们先来看第一题的血气分析：
PH:7.261,PaO2:48mmHg,PaCO2:79.1mmHg,BE:1mmolL,HCO3-:26mmolL,K+:4.1mmol/L,Na+:136mmol/L,CL-:103mmol/L。
这是一道连手机小程序也无法告诉我们答案的血气分析考题，但咱们同样也可以不需要任何代偿公式，就可以做到迅速秒判！
第一步：根据上述的潜规则① ：看 PH 和 PaCO2 的变化方向：方向相同为代谢性，方向相反为呼吸性。
此例PH7.261，即PH是下降的， PaCO2 79.1mmHg，即PaCO2 是升高的，也就是说，PH 和 PaCO2 的变化方向相反，所以是存在呼吸性酸中毒。
第二步：根据上述的潜规则⑧ ：如果出现明显呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒时，作为代偿的HCO3-指标却在正常范围，说明存在合并代谢性的同一酸碱中毒。
也就是说，PH7.261那么酸，HCO3- 作为代偿应该要升高，至少大于27（HCO3- 正常范围是22-27），而此病例的HCO3- 却在正常范围，说明有代谢性酸中毒把HCO3- 往回拉，HCO3- 才可能在正常范围。
因此，可以秒判是呼酸+代酸，所以那道题答案是D。
咱们接下来看第二题的血气分析：
再来看第二个血气分析结果：
PH:7.361,PaO2:55mmHg,PaCO2:70.2mmHg,BE:12mmol/L,HCO3-:40mmol/L,K+:3.5mmol/L,Na+:142mmol/L，CL-:83mmol/L。
第一步：根据上述的潜规则① ：看 PH 和 PaCO2 的变化方向：方向相同为代谢性，方向相反为呼吸性。
此例PH7.361在正常范围，根据PaCO2或HCO3- 明显异常，PH则以7.4为界的原则，所以PH是下降的；此例的PaCO2 70.2mmol/l，即PaCO2 是升高的。也就是说，PH 和 PaCO2 的变化方向相反，所以是存在呼吸性酸中毒。
第二步：根据潜规则⑥：Na+ - CL- - HCO3- ＞16，为高 AG 型代谢性酸中毒。
把此病例的Na+ 、CL- 、HCO3-的实测值分别代入公式，即142-83-40=19。因为19＞16，符合Na+ - CL- - HCO3- ＞16，因此，存在代谢性酸中毒，而且是高AG型。
第三步：根据潜规则⑦：存在高 AG 型代谢性酸中毒时，如果 Na+ - CL- ＞ 39 mmol/L，则说明合并代谢性碱中毒。
把此病例的Na+ 、CL- 的实测值分别代入公式，即142-83=59。因为59＞39，符合Na+ - CL- ＞ 39 mmol/L，因此，存在代谢性碱中毒。
通过上述三个步骤，就可以快速秒判这个血气分析结果是：呼酸+代酸+代碱。即那道题的答案是：F。
咱们甚至还可以只通过两步就可以更快速做出判断。
第一步：根据潜规则⑤：当 PH 在正常范围时，如果 PaCO2 和 HCO3- 同时明显高出正常值，说明存在呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。
此例的PH7.361是在PH的正常范围，PaCO2 70.2mmHg，HCO3- 40mmol/L，即PaCO2和HCO3- 均明显高出异常，因此，肯定存在呼吸酸中毒合并代谢性碱中毒。
第二步：根据潜规则⑥：Na+ - CL- - HCO3- ＞ 16，为高 AG 型代谢性酸中毒。
把此病例的Na+ 、CL- 、HCO3-的实测值分别代入公式，即142-83-40=19。因为19＞16，符合Na+ - CL- - HCO3- ＞16，因此，存在代谢性酸中毒，而且是高AG型。
因此，只需要两步也可以快速得知这例血气分析的结果是：呼酸+代酸+代碱。
总结
综上所述，我们可以看到，无论是单纯酸碱失衡、二重混合型酸碱失衡，还是最难的三重酸碱失衡病例，咱们都无需用繁琐难记的代偿公式，也不需要花时间在小程序上一个个的输入数据，只需要掌握了血气分析必遵循那些“潜规则”和技巧，就可以数秒内更快速地判定出结果。希望以上分享能帮助大家更好地为患者解决困境，顺利通过临床和考场上的相关难题！
参考文献：
[1]万学红,卢雪峰.诊断学（第9版).人民卫生出版社.2018.
[2]刘又宁.呼吸内科学高级教程.中华医学电子音像出版社.2022.
[3]王生成.病例分享:手把手教你秒判血气分析的解读技巧！│临床心得.医脉通呼吸科.2020-08-27.
[4]王生成.血气分析难解读吗？掌握了这些经典“秘籍”不再难！.医脉通呼吸科.2018-8-12.
[5]王生成.血气分析的判定很难吗？给你分享秒判的实用技巧.科普医哥.2020-8-8.