吸入性肺炎的临床实践需注意哪些要点？BTS发布最新临床声明

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近期，英国胸科协会（BTS）在Thorax（IF：9.102）上发布了关于吸入性肺炎（aspiration pneumonia,AP）的临床声明，旨在通过对AP危险因素、发病机制、预防、诊断和管理（包括适当情况下的姑息治疗考虑因素）的介绍，为AP提供实用的临床指导。以下为实践要点总结。

该声明侧重介绍在常见的临床环境中，富含细菌的口咽分泌物被患者微量吸入肺部引起肺部感染的AP。这里不考虑以下情况：化学性肺炎/胃酸吸入性肺炎（大量低pH值的呕吐物突然进入肺部，最初造成化学损伤，而不是感染）；类脂性肺炎；异物吸入；新生儿胎粪吸入。

AP的危险因素

➢AP及其危险因素很常见，AP尤其常见于学习障碍人群、老年人和有神经或上消化道疾病的患者。

注：可改变危险因素已在表中加粗

➢AP的预防、识别和治疗需要多学科的团队合作。

➢每个医院和养老院至少都应有一位口腔健康的“倡导者”，以促进高危群体良好的口腔保健。

AP的发病机制

➢AP通常以患者将含菌分泌物从口咽吸入肺部为特征，常伴有吞咽困难。

➢咽部感觉减弱或意识水平降低的患者的吞咽障碍可能不易被察觉，对于此类患者，需高度怀疑误吸。

➢吞咽异常通常会自发或经过治疗后改善/恢复，特别是中风后的吞咽异常。

➢AP也常由胃肠道的物质反流引起。

AP的预防

➢良好的口腔卫生可能降低AP的发病率。

➢对于在医院或疗养院的病人，口腔卫生应注意使用柔软的牙刷；清洁牙齿和舌（腭）面；使用不起泡的牙膏刷牙；且每天至少刷牙两次。

➢所有存在或疑似AP的住院患者都应进行口腔检查；养老院居民应至少每周进行一次口腔检查。检查内容包括感染（如念珠菌病）、牙齿质量、食物残渣和黏膜表面清洁度。并对异常情况予以治疗。

➢吞咽困难的人应该于言语和语言治疗师（speech and language therapist,SLT）处寻求指导。

➢在可行的情况下，轻度吞咽问题患者经床边吞咽评估后不被认为是AP的高危患者时，应口服喂养并仔细观察吞咽情况。

➢对于接近生命末期和/或患有中重度痴呆症的患者，应在决定对患者“禁止经口进食”之前，进行其最佳获益讨论。

➢当专业人员评估患者的吞咽动作具有随时可能发生AP的高风险时，如果考虑对患者“禁止经口进食”，应制定有关设法恢复患者有效吞咽和安排进一步的吞咽评估的计划。“禁止经口进食”应视为临时的计划，并采取措施尽可能缩短持续时间。

➢对于新诊断的具有高AP风险的吞咽异常患者，如果不是处于生命末期的患者，早期鼻饲（出现吞咽困难的3天内）可改善营养状况和预后。同时需继续努力改善患者吞咽情况，以恢复进食和停止鼻饲。

➢当患者吞咽异常存在持续的AP高风险时，以及患者鼻胃管耐受性差或不能提供足够的营养时，应考虑行经皮内镜胃造口术（PEG）。

➢PEG管的放置不应被认为是永久性的。若患者吞咽安全进食恢复，PEG管可以拆除。

➢对于中国和日本有卒中后AP风险的患者，在无禁忌证的情况下，可使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂以降低AP风险。目前没有足够的证据支持其他族裔群体的这种做法。

AP的诊断

➢仔细采集和检查病史是提高AP准确诊断可能性的关键。对于疑似社区获得性肺炎（CAP）的患者，应包括危险因素和特别提示误吸的病史特征。

➢与胸部CT扫描相比，胸部X线检查可漏诊25%的AP病例。

➢与年轻患者相比，老年AP患者的全身炎症反应可能较迟钝。

AP的管理

➢在医院接受AP治疗的患者，应根据当地流行病学和微生物学指南，评估患者的抗生素暴露史、最近的微生物学检查结果（如有）以及罹患肺炎时患者所在的场所，并制定和告知患者抗生素治疗方案。

➢5天的抗生素疗程对于治疗AP是足够的，除非病情没有改善，此时应考虑是否有替代诊断、AP并发症和/或替代抗生素方案。

➢接受AP治疗的患者应进行血栓预防（除非患者存在禁忌证）、充足的水化和补氧治疗（如需要）。

➢AP住院患者应尽早接受物理治疗（以减少痰液潴留或肺不张的风险），并根据情况尽早转诊进行一般、呼吸或神经康复治疗。

姑息治疗

➢对可能接近生命终点的患者及其家属的姑息治疗需求应得到解决，包括预先的护理规划和酌情转诊到专业姑息治疗中心。

参考资料：

Simpson AJ, Allen JL, Chatwin M,et al. BTS clinical statement on aspiration pneumonia. Thorax. 2023 Feb;78(Suppl 1):s3-s21.