3.8女神节特辑丨4个问题帮您梳理CKD女性患者的特殊性

每年的3月8日是国际劳动妇女节，节日设立的初心是为了祝贺妇女姐妹们做出的相关成就。然而，我们在关注妇女们取得的成就时，更应该关注她们的身体，只有身体健康才能再接再厉，取得更加辉煌的成功！因此，本文将从4个问题梳理慢性肾脏病（CKD）女性患者的特殊性，希望大家了解男女肾病的差异，更重要的是了解女性CKD患者的特有病因与特殊时期。

Q1.女性CKD的患病率高等同于发病率高吗？

现有数据的确表明女性CKD的患病率高于男性。2022年8月3日，北京大学的李立明教授及其团队在CKJ上发表了最新中国人群的CKD流行病学调查研究，该研究发现与基线健康的男性（1.20%；95% CI，1.0~1.38）相比，女性（1.33%；95% CI，1.10~1.56）的患病率更高1。那么，这是否意味着女性CKD发病率高于男性呢?目前尚存争议。首先，有学者认为，与男性相比，女性CKD患病率存在巨大“水分”，并不能真实反映CKD是否好发于女性群体。

首先，肾小球滤过率（GFR）与年龄呈负相关，年龄越大的人群，其GFR越低。女性人群的预期寿命长于男性，则女性GFR进行性下降更为明显。因此，有学者提议，CKD分期应考虑性别和年龄因素。其次，女性CKD患者的死亡风险低于男性。若CKD的发病率无显著性别差异，那么由于女性生存期更长，则统计时可发现女性CKD患病率较高。以上两点使部分学者认为虽然女性CKD患病率高，但不意味着女性的CKD发病率高2。

其次，也有学者认为女性CKD的患病率更高与CKD发病率高相关，主要有以下三点原因：

①与男性相比，女性更易受自身免疫性疾病的“偏爱”。有数据表明，自身免疫性疾病约影响8%的人群，其中78%是女性，如干燥综合征、系统性红斑狼疮（SLE）、皮肌炎和系统性硬化症等，多发生于女性。上述疾病可能导致患者肾脏受累，从而使其发展为CKD3。

②与男性相比，女性需经历妊娠。而妊娠会带来一系列的生理改变，第一，对心血管系统的影响，如血容量增加、全身血管阻力降低和心输出量增加。第二，对肾脏的影响，如GFR会增加50%，血清肌酐水平降低，妊娠期正常血清肌酐水平范围为0.4~0.6mg/dL。此外，在正常妊娠过程中，尿蛋白排泄量从60-90mg/d增至180-250mg/d。简单来说，怀孕可以让肾脏超负荷工作4。。

③与男性相比，女性尿路较短，更易发生尿路感染。有研究发现，成年男女发病率比为1:9，且有20%的女性至少发生过一次尿路感染。慢性尿路感染可以导致CKD的发生5，这或许是女性CKD患病率较高的原因之一。

综上，目前已明确女性CKD患病率高于男性，但是女性CKD发病率是否真的高于男性，还尚存争议。

Q2.CKD女性患者的疾病进展有何特殊性？

与CKD男性患者相比，CKD女性患者的肾病进展更为缓慢，这可能与女性的性激素相关。

2022年的一篇研究显示，与男性相比，女性人群测定的肾小球滤过率（mGFR）下降更为缓慢，并且下降速率几乎不会受到年龄的影响。而男性人群会随着年龄的增长，mGFR下降速率将逐渐加快（图1）。也有学者认为，这也从侧面反应了，部分CKD女性患者（特别是老年患者）其实并非真正的CKD患者。

图1 男性和女性mGFR变化图

备注：蓝色线为男性mGFR变化，红色线为女性mGFR变化，纵坐标为mGFR，单位：ml/min/1.73㎡，横坐标为年龄，单位：岁。

发生这种现象可能与女性的性激素分泌相关，以雌二醇为例，它可以保护肾小球足细胞、系膜细胞。此外，雌二醇还具有保护内皮和血管平滑肌功能、减轻肾脏组织氧化应激反应、调节肾素-血管紧张素系统。这些作用可以有效保护肾脏，减轻肾损伤，延缓CKD女性患者的疾病进展6。

Q3.CKD女性患者可否生育？

Kidney international reports发表了一篇关于女性CKD患者特殊情况的报告。CKD能影响女性患者的正常生理功能，如导致CKD女性患者月经不调、推迟初潮、异常子宫出血。此外，CKD还会影响女性患者的性生活和心理健康。而且，与健康女性相比，女性CKD患者的生育能力下降，与同龄育龄人群相比，女性CKD患者的卵巢储备明显减少。由于担心肾病患者的肾功能和胎儿发育，既往并不鼓励肾病女性妊娠。然而，这一理念已经发生了变化。

一系列指南和共识都表明，肾病缓解或缓解期间的CKD女性患者可以选择生育。例如，2020年，中华医学会肾脏病学会分会曾发表过CKD患者的妊娠管理7表明，对于血压控制在正常范围，且蛋白尿定量＜1g/24h的女性患者，可以考虑怀孕。

另外，kidney International 发布了全球多专家团队临床建议指出，对于肾小球肾炎患者而言，她们的妊娠结局有较大个体化差异，与体内的激素环境、肾脏病进展密切相关。但是，该建议指出目前尚缺乏妊娠结局的个体差异以及缺乏精确风险分层工具。因此，本文无法给每位患者给出最为准确的答案。CKD女性患者可否妊娠和妊娠结局与个体差异、疾病进展、妊娠护理等密切相关。总之，对于部分病情较轻的CKD女性患者而言，或可怀孕。

Q4.CKD女性患者的妊娠管理重点有哪些？

CKD女性患者的妊娠管理重点主要有4点：

第一，中华医学会肾脏病学会发布的CKD患者妊娠管理指南7指出以下CKD患者不推荐妊娠：

①CKD G3～G5期。

②高血压难以控制的患者，建议暂缓妊娠，直至血压控制正常后。

③伴有蛋白尿的患者，建议暂缓妊娠，直至经治疗后尿蛋白定量控制在＜1g/24h至少6个月。

④活动性LN增加肾病复发、早产和子痫前期的风险，不推荐妊娠，建议暂缓妊娠，直至疾病治疗达到完全缓解状态或病情稳定后接近完全缓解状态至少6个月。

⑤伴中重度肾功能损害的糖尿病肾病患者，不推荐妊娠。

第二，所有CKD女性患者在疾病缓解前均要严格避孕。推荐至少在备孕前3~6个月采用妊娠期安全的免疫抑制剂以获得疾病缓解。

第三，肾内科医生应该关注CKD患者的产后管理，包括监测肾脏疾病活动情况、监测血压、尿检和肾功能等。鼓励CKD患者使用最小剂量的妊娠期安全使用药物，进行母乳喂养。对服用钙调蛋白抑制剂的患者，注意监测药物浓度；血栓高危患者，必要时继续预防血栓至产后6周。给予情感支持，以防产后抑郁症。

第四，全球多专家团队临床建议指出，在妊娠期间，肾内科应与妇产科通力合作，从多方面密切监控患者及宝宝的身心健康。

对于肾内科医生而言，了解两性肾病差异，明确CKD女性患者的生育风险，才能更好的关心与诊疗CKD女性患者。同时，肾内科医师应该注意女性CKD患者的心理健康，特别是有生育意愿，又暂时不能生育的患者。最后，医脉通祝愿所有妇女姐妹“肾”好、身好、心情好！