室性早搏伴或不伴结构性心脏病，导管消融or药物治疗？

室性期前收缩（premature ventricular complexes, PVCs）为临床常见的心律失常，可见于多种器质性及非器质性心脏病患者，对于不伴有器质性心脏病者称为特发性PVC。以往研究认为特发性PVC是良性疾病，不需治疗。频发室性期前收缩可导致心脏扩大、心功能恶化，最终发展为心肌病，而给予药物或射频消融治疗后，部分患者心功能可得到完全逆转。由此提出了室性期前收缩诱发性心肌病（PVC-induced cardiomyopathy, PVC-ICM）这一概念。

作者：蓝鲸晓虎

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PVC-ICM诊断属于回顾性诊断，需满足如下条件：

➤频发PVC，左室射血分数（LVEF）< 50%，除外任何潜在器质性心脏病；

➤在有效控制PVCs后LVEF恢复＞50% 或LVEF改善＞15%；

➤PVCs有效控制的标准为PVCs负荷减少≥80%（PVCs 负荷指期前收缩频次占24 h总心搏数的百分比）。

特发性PVC的评估与治疗

根据阴性病史和阴性查体结果推测为特发性PVC/VT的患者中，12导联心电图和经胸超声心动图是排除潜在结构性心脏病（Structural Heart Disease, SHD）的重要第一诊断步骤。通常进行24小时动态心电图监测以确定PVC负荷。当心电图和超声心动图无法确定，或临床表现怀疑有SHD可能时，应进行心脏核磁共振检查（CMR）。

对于无SHD患者，PVC相关症状是决定是否启动治疗的根本指征。右心室流出道（RVOT）PVC首选导管消融，而左心室流出道（LVOT）PVC药物治疗失败后才考虑导管消融。

1.抗心律失常药物

PVC患者如有症状，应考虑应用抗心律失常药物（AAD），首选β受体阻滞药或非二氢吡啶类钙离子拮抗药（CCB），但仅10%~15%患者能达到治疗目标——将PVC的出现频率降低≥90%。不同药物的使用注意事项具体如下：

➤对于快速心率或运动后诱发PVC的患者，应首选β受体阻滞剂。

➤当怀疑存在局灶性触发活动机制时，也应选择β受体阻滞剂。

➤CCB是调节束起源的PVC/VT的首选药物，但存在充血性心力衰竭的患者应慎用CCB。

➤由于氟卡尼可能有致心律失常的不良反应，β受体阻滞剂或CCBs应作为非RVOT/左调节束起源的PVC的首选药物。

➤胺碘酮与严重的全身毒性有关，仅作为导管消融或其他药物失败或存在使用禁忌时的替代治疗。

2.导管消融

因抗心律失常药物存在不良反应且难以根除PVCs，对于频发PVCs药物治疗无效或者不能耐受长期药物治疗的患者推荐射频导管消融治疗。成功消融PVCs后，大部分PVC-ICM可逆转，左室功能恢复的时间大多在6 ~ 12个月。患者射频导管消融术后早期LVEF提高对远期左心室收缩功能完全恢复有预测价值。

PVCs消融的成功率主要取决于PVCs的来源部位，消融成功的预测因素包括右室流出道起源和单形性PVCs。消融失败的预测因素包括心外膜、乳头肌起源和多形性PVCs。

3.无症状患者的随访

无症状的频发PVC/VT十分常见。在PVC>1000次/24 h，LVEF正常的患者中，随访5年后出现心室功能障碍的比例<5%。一般将PVC负荷10%作为发生左室功能障碍的阈值，当PVC负荷≥20%时风险更高。因此，这部分患者需定期评估LVEF。在PVC负荷<10%的患者中，如果出现新症状，可能需要重新评估。

迄今为止，尚无证据支持抗心律失常治疗对心室功能保留的无症状PVC患者的益处。此外，PVC负荷通常会随着时间的推移而自发降低，尤其是儿童。在选定的患者中，如不希望继续随访，可以考虑行导管消融治疗。

4.特发性PVC/VT患者的评估和治疗建议

➤定期评估PVC负荷>10%且心室功能正常患者的心室功能。对于RVOT/左调节束起源的症状性特发性PVC/VT，建议将导管消融作为一线治疗。（I C）

➤超声心动图正常，但临床表现与典型特发性PVC/VT不符的患者，应考虑接受CMR。（Ⅱa C）

➤对于RVOT/左调节束起源的症状性特发性PVC/VT，建议将导管消融作为一线治疗。（ⅠB）

➤β-受体阻滞剂或非二氢吡啶CCB适用于非RVOT/左调节束起源的特发性PVC/VT症状患者。（I B）

➤对于无条件、不愿意进行导管消融术或手术风险高的RVOT/左调节束起源的特发性PVC/VT的症状性患者，应考虑使用β-受体阻滞剂、非二氢吡啶CCBs或氟卡尼治疗。（Ⅱa B）

➤对于非RVOT/左调节束起源的特发性PVC/VT的症状性患者，应考虑导管消融或氟卡尼治疗（Ⅱa C）

➤无症状的PVC/VT患者，若随访心电图发现每日PWC占比>20%，可考虑导管消融术。（Ⅱb B）

➤维拉帕米不推荐用于1岁以下的PVC/VT儿童，尤其是有心力衰竭症状或同时使用其他AAD者。（III C）

➤特发性PVC/VT患者不建议使用胺碘酮作为一线治疗。（III C）

➤不建议对<5岁或体重<10 kg的儿童进行导管消融术，除非先前药物治疗失败或存在VT诱发的血流动力学不耐受。（III C）

图1. 特发性PVC/VT不伴明显结构性心脏病患者的诊治流程

PVC诱发的心肌病的评估与治疗

PVC负荷是PVC诱发心肌病的最强独立预测因子，大多数PVC-ICM患者的PVC负荷较高。PVC患者发生心肌病的其他危险因素主要包括PVC持续时间、QRS波群时限长、PVC起源部位、插入性PVC、PVC负荷昼夜节律变化、局灶性瘢痕及性别等。

PVC-ICM是无SHD患者可逆性左心室功能障碍的重要继发性原因。患者的病史和家族史、12导联心电图、动态心电图和超声心动图是评估疑似PVC-ICM患者的基础。对于怀疑患有PVC-ICM的患者，应考虑行CMR以排除其它的SHD潜在诱因（图2）。

对于SHD患者，PVC相关的症状也是决定是否进行治疗的根本指标。即使CMR发现显著的心肌瘢痕组织，只要消除引起左室功能障碍的PVC高负荷（≥10%），仍能改善左室功能。对接受心脏再同步化治疗（CRT）的患者，导管消融可能有助于消除频发的PVC。

对PVC诱发或加重心肌病患者的评估和治疗建议

➤对于不明原因LVEF降低且PVC负荷≥10%的患者，应考虑PVC-ICM。（IIa C）

➤对于疑似PVC-ICM的患者，应考虑行CMR。（Ⅱa B）

➤对于怀疑由频发单形性PVC-ICM的患者，建议接受导管消融术。（I C）

➤在怀疑频发单形性PVC-ICM的患者中，如果患者不希望导管消融、导管消融手术风险高或消融治疗失败后，则应考虑使用AADs（仅在植入ICD的患者中使用氟卡尼，仅中度左心室功能障碍）治疗。（IIa C）

➤在怀疑为频发单型性PVC-ICM的SHD患者中，应考虑AAD（胺碘酮）治疗或导管消融。（IIa B）

➤对于CRT无应答，尽管接受药物治疗，但频发单形性PVC限制了双心室起搏的患者，应考虑导管消融或AAD。（IIa C）

图2. PVCs诱发/加重心肌病患者的诊治流程

小结

下表总结了2022欧洲心脏病学会（ESC）指南中对特发性PVC/VT和PVC诱发或加重型心肌病患者的治疗建议。

表1. 频发特发性PVC/VT或PVC诱发心肌病患者的治疗推荐

参考文献

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