学会经典的“血气分析6步法”，面对再复杂的酸碱失衡也不怕！
2023-03-15 19:03:04来源：医脉通阅读：47次
作者：王生成
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血气分析是帮助临床作出病情判断的重要方法，是抢救急危重患者的必备技能，也是各级职称考试中的必考题，因此学会正确判读非常重要。
血气分析在临床上最主要的是为了了解四个非常重要的问题，即判断有没有（或有怎样的）低氧血症、呼吸衰竭、酸碱失衡类型，以及乳酸情况。要了解有无及怎样的低氧血症和呼吸衰竭类型非常简单，看氧分压及二氧化碳分压即可，即使是为了解乳酸、肺泡动脉氧分压差也是可以直接一目了然，难点和重点是怎么判定酸碱失衡的类型。
网上和一些书籍关于血气分析的解读方法很多，在“五花八门、百家争鸣”的解读方法中，“六步法”最为经典和实用，今天特和大家再次温习，同时手把手帮助还没有见过的同道们掌握该方法。
血气分析六步法
①根据Henderson简化公式 [H+]=24×PCO2/HCO3- ，评估血气数值是否一致可靠（不可靠时，需重新抽血）。
将PCO2、HCO3-的实测值代入Henderson简化公式 H+=24×PCO2/HCO3- ，然后看计算得出的H+值和PH实测值是否对应，如果不对应，则说明此血气检测结果不可靠，需要重新抽血。
② 根据PH值判定，是否存在碱血症或酸血症。
pH < 7.35说明存在酸中毒，pH > 7.45说明存在碱中毒，pH在7.35 ~ 7.45时，说明PH在正常范围但不能除外酸碱失衡，还需要看其他指标，特别是PCO2和HCO3-的实测值。
③ 结合病史并根据PH、PCO2变化方向判定是否存在呼吸或代谢紊乱。
即如果 PH 和 PaCO2 同时下降或同时升高，说明是代谢性酸碱紊乱；如果 PH 升高而 PaCO2 下降，或 PH 下降而 PaCO2 升高，说明是呼吸性酸碱紊乱，如下图。
④ 根据极限代偿公式判定原发异常后的代偿情况。
做出原发性酸碱失衡类型后，将相关指标实测值带入极限代偿公式，了解有无二重的混合型酸碱失衡。
⑤ 计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸（如果没有AG升高，无需进行第六步）。
阴离子间隙的计算方法即AG =Na+-(Cl-+HCO3-)。如果阴离子间隙大于16，说明存在高AG代谢性酸中毒。如果AG不大于16 mmol/L，说明不存在高AG代酸，无需进行第六步判断。
⑥ 如果AG升高，计算潜在HCO3-，判断有无其他代酸或代碱。
潜在 [HCO3ˉ]= ∆AG + 实测HCO3ˉ。为了更简便易记，我们可以将其换算简化。
因为∆AG=AG-12，AG=Na+-(Cl-+HCO3-)，将其代入潜在 [HCO3ˉ]的公式：潜在 [HCO3ˉ]= ∆AG + 实测HCO3ˉ=AG-12+实测HCO3ˉ=Na+-(Cl-+实测HCO3-)-12+实测HCO3ˉ，即：潜在 [HCO3ˉ]=Na+ - Cl- - 12。
如果潜在 [HCO3ˉ]大于26，则说明存在合并代谢性碱中毒。
下面我们通过病例去逐步介绍其解析方法
病例一
患者男性， 53岁，主因“咳嗽、发热6天，伴呼吸困难3天”入院。血气分析结果：pH 7.25，PaCO2 18 mmHg，PO2 70mmHg，HCO3- 9mmol/L，K+ 5.1 mmol/L, Na+ 129mmol/L, Cl- 98mmol/L。
第一步：根据Henderson简化公式 [H+]=24×PCO2/HCO3-，评估血气数值是否一致可靠。
[H+]=24×PaCO2/HCO3-=24×18/9=48。
从PH和[H+]换算表可以看出，[H+]为48时，对应的pH 应在7.3~7.35之间，而此例的PH是7.25，故pH和[H+]数值明显不一致，即该血气分析结果不可靠，需要重新抽血。
病例二
慢阻肺患者，男性，71岁，本次发生急性加重4天入院。急查血气分析结果：pH 7.27，PaCO2 76 mmHg，HCO3- 35 mmol/L，Na+ 138 mmol/L，Cl- 97 mmol/L。
第一步：根据Henderson简化公式 [H+]=24×PCO2/HCO3- ，评估血气数值是否一致可靠。
将患者的血气分析相应指标结果代入公式中，[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×76/35=52。
从PH和[H+]换算表可以看出，[H+]为52时，对应的pH 应在7.25~7.3之间，而此患者的PH是7.28在此范围，故pH和[H+]数值一致，即该血气分析结果可靠，可继续进行第二步。
第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症。
此患者的pH 7.27，小于 7.35，即为存在酸中毒。
第三步：结合病史并根据PH、PCO2判定，是否存在呼吸或代谢紊乱。
慢阻肺为呼吸性疾病，且血气分析提示PH下降，PCO2升高，即可得出存在呼吸性酸中毒。
第四步：根据极限代偿公式判定原发异常后的代偿情况。
得知存在呼吸性酸中毒，且患者为慢阻肺患者加重4天入院，故代入慢性呼吸性酸中毒的极限代偿公式中。
[HCO3-]=24+3.5×[(PaCO2-40) /10] =24+3.5×[(76-40)/10]=36.6，结合校正因子是±5.58，所以[HCO3-]=36.6±5.58，即[HCO3-]的代偿范围是31.02～42.18。
由此可知，实测HCO3- 35mmol/L在此代偿范围内，故不存在代谢性酸、碱中毒。
第五步：计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸。
AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=138-（97+35）=6。AG结果没有大于16 mmol/L，故不存在高AG代酸，无需进行第六步判断。
因此，此病例的血气分析最终结论为：单纯呼吸性酸中毒。
病例三
患者男性，21岁，有1型糖尿病病史多年，擅自停用胰岛素6天。因“咳嗽、发热伴气促2天入院。入院急查血气分析结果：pH 7.52、PaCO2 13 mmHg、HCO3- 11 mmol/L、Na+ 140 mmol/L Cl- 105 mmol/L，酮体3+。
第一步：根据Henderson简化公式，评估血气数值是否一致可靠。
[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×13/11=28.4。
对照PH和[H+]换算表可以看出，[pH和[H+]数值一致，故该血气分析结果可靠，可继续进行第二步。
第二步：根据PH值判定是否存在碱中毒或酸中毒。
根据此患者的pH 7.52 ＞7.45 可以知道存在碱中毒。
第三步：结合病史并根据PH、PCO2判定，是否存在呼吸或代谢紊乱。
血气分析结果显示PH升高，PCO2下降，即可得出存在呼吸性碱中毒。
第四步：根据极限代偿公式判定原发异常后的代偿情况。
从上述步骤已经得知是存在呼吸性碱中毒，结合发病2天，故代入急性呼吸性碱中毒的极限代偿公式中。
[HCO3-]=24-2×[(40-PaCO2)/10]±2.5=24-2×[(40-13)/10] ±2.5=16.1～21.1。即[HCO3-]的代偿范围是16.1～21.1。
而此例的HCO3-实测值为11 mmol/L，不在代偿范围内，且低于代偿范围，故提示还存在代谢性酸中毒。
第五步：计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸。
AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=140-（105+11）=24。24大于16，故存在高AG代酸。
第六步：如果有AG升高，计算潜在HCO3-，判断有无其他代酸或代碱。
潜在 [HCO3ˉ]=Na+ - Cl- - 12。将相应指标代入公式，潜在[HCO3-] =Na+ - Cl- - 12=140-105-12=23。即潜在[HCO3-] 在22~27范围内，故没有合并代谢性碱中毒。
因此，此病例的血气分析最终结论为：呼吸性碱中毒+高AG代谢性酸中毒。
病例四
患者男性，46岁，有多年饮酒史，本次因恶心、呕吐、腹痛2天入院。急查血气分析结果：pH 7.25、PaCO2 10 mmHg、HCO3- 4 mmol/L、Na+ 130 mmol/L Cl- 80 mmol/L。
第一步：根据Henderson简化公式，评估血气数值是否一致可靠。
[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]=24×10/4=60。
对照PH和[H+]换算表可以看出，[pH和[H+]数值一致，故该血气分析结果可靠，可继续进行第二步。
第二步：根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症
此患者的pH 7.25 < 7.35，故为酸血症。
第三步：结合病史并根据PH、PCO2判定，是否存在呼吸或代谢紊乱。
血气分析提示PH下降，PCO2下降，即可得出存在原发性代谢性酸中毒。
第四步：根据极限代偿公式判定原发异常后的代偿情况。
根据PH和PCO2改变的方向，以及结合病史，故代入代谢性酸中毒的极限代偿公式中。
PaCO2=(1.5×[HCO3-])+8±2=（1.5×4）+8 ± 2=12～16。
由此可见，PaCO2的实测值10小于此代偿范围，即还存在有呼吸性碱中毒。
第五步：计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸。
AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=130-（80+4）=46。因AG=46＞16，故存在高AG代酸，还需要进行第六步。
第六步：如果有AG升高，计算潜在HCO3-，判断有无其他代酸或代碱。
潜在HCO3-=Na+- Cl--12=130-80-12=38。潜在HCO3- =38，即大于26，故还存在代谢性碱中毒。
因此，此病例的血气分析最终结论为：高AG代酸+呼碱+代碱。
互动练习病例
患者男性，41岁，因大量饮酒后出现恶心、呕吐胃内容物2天，发热10小时入院。急查血气分析示：pH 7.17、PaCO2 49mmHg、HCO3- 18mmol/L、Na+ 139mmol/L，Cl- 95mmol/L。
这病例是怎样的酸碱失衡呢？欢迎在留言区写出您的答案。
参考资料
[1]万学红,卢雪峰.诊断学（第9版).人民卫生出版社.2018.
[2]刘又宁.呼吸内科学高级教程.中华医学电子音像出版社.2022.
[3]北京协和医院 MICU 杜斌教授的讲座视频.
[4]阿什法克·哈森.临床血气分析和酸碱平衡解析手册 (第 2 版).天津科技翻译出版公司.2014.
[5]范红，陈雪融.简明临床血气分析.人民卫生出版社.2016.