临床案例 | 干燥综合征+乏力，警惕继发骨髓瘤

作者： 刘大吉  潍坊市益都中心医院风湿免疫科

   陈湘磊  潍坊市益都中心医院血液科

干燥综合征（SS）是风湿免疫科常见的一种自身免疫性疾病，该疾病好发于40岁以上女性患者，常累及外分泌腺、血液、肺脏等器官，同时易继发血液系统肿瘤，如淋巴瘤，但继发骨髓瘤罕见。现报道一例如下。

案例经过

62岁女性，5年前因口干、眼干于当地医院就诊，完善相关检查诊断为“干燥综合征”，给予小剂量激素治疗后，症状缓解不明显，患者服药1月后自行停药，未再诊治。1月前因全身乏力明显再次来医院就诊。既往史、家族史无特殊。否认家族遗传性疾病。父母已故，非近亲结婚，子女体健。查体：贫血面容，睑结膜及皮肤黏膜苍白，口腔津液少，舌红少苔，双下肢中度水肿。余未见明显阳性体征。

辅助检查：

血常规：白细胞4.28×10⁹/L，红细胞1.75×10¹²/L，血红蛋白51g/L，红细胞压积18.20%，平均红细胞体积104.0fL，平均血红蛋白含量29.1pg，平均血红蛋白浓度280.0g/L。血小板126×10⁹/L。血沉150.00mm/H。

生化：肝肾功正常，白蛋白25.8g/L，球蛋白132.6g/L。

免疫学检查：免疫球蛋白G115.00g/L，免疫球蛋白A0.41g/L，免疫球蛋白M0.559g/L。补体C3 0.772g/L，补体C4 0.074g/L。

抗核抗体1:1000，SSA+++，SSB+++。

尿常规、大便正常。

抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白抗体阴性。

肿瘤标志物及甲功未见异常。

PCT、T-SPOT均正常。

免疫四项未见异常。

凝血：D-二聚体1.53ug/ml。

全身PET-CT：

1.多骨骼/髓不均质摄取FDG，MM不能排除；

2.双甲状腺结节高度摄取FDG，建议穿刺活检排查恶性病变可能；

3.双肺间质性病变、肺气肿；

4.主动脉及冠状动脉钙化；

5.左上腹腔良性结节（副脾？）；

6.多腰椎许莫氏结节并压缩骨折？

7.右侧筛窦黏膜良性肥厚；

8.F18-FDG PET-CT全身检查（颅脑至股上段）无其他明显异常发现。

骨髓象：

1.粒系：以中性分叶核粒细胞为主，形态大致正常。

2.红系：偶见晚幼红细胞，RBC呈缗线样排列；

3.淋巴系：比值占26%，形态大致正常。

4.全片未见巨核细胞，PLT多见。片尾端偶见散在或小簇分布的分化差的浆细胞。

骨髓活检：HE及PAS染色示骨髓增生大致正常（40%），浆细胞增多（约40%），簇状或小灶性分布，粒系各阶段细胞可见，以中幼及以下阶段细胞为主，红系各阶段细胞可见，以中晚幼红细胞为主，巨核细胞散在分布；少量小淋巴细胞散在分布。网状纤维染色（MF-1级）。

免疫组化示肿瘤细胞呈CD38+、Kappa-、Lambda+、CD56+、CD20-、CD3-、MUM1少量+，CK-。其他抗体CD42b巨核细胞+。

诊断结果：浆细胞肿瘤，考虑浆细胞骨髓瘤，建议结合影像学、游离轻链、肾功、血钙等检查进一步确诊。

诊断：干燥综合征继发骨髓瘤 重度贫血 低蛋白血症 肺间质纤维化。

案例分析

该患者为老年女性，既往有口干、眼干症状，自身特异性抗体高滴度阳性，补体低，免疫球蛋白明显升高，血沉快、贫血、低蛋白血症、肺间质纤维化。诊断干燥综合征明确。而且以突出免疫球蛋白G升高为罕见情况。我们诊断思路如下：

1.存在免疫亢进：干燥综合征是一种以外分泌腺损害为主的慢性自身免疫性疾病，而且以T淋巴细胞浸润为主，但多克隆的B淋巴细胞活化是最常见的免疫调节异常，这种活性表现为高γ球蛋白血症及相关自身抗体的产生¹。患者出现重度贫血、低补体血症、血沉明显升高，高度提示病情重度活动，因此患者免疫球蛋白升高易误诊为病情活动导致B淋巴细胞、浆细胞过度活化。

2.合并淋巴瘤：我们知道干燥综合征发生淋巴瘤的概率是普通人的20到44倍，尤其伴有高球蛋白血症的患者，发生淋巴瘤的风险更高²。淋巴瘤主要来源于B淋巴细胞，而且以单抗隆免疫球蛋白升高为主。该患者IgG明显升高，而IgA、IgM基本正常，属于单克隆免疫球蛋白升高。虽然影像学检查未发现肿大淋巴结，但排查淋巴瘤仍是评估病情的重要环节，因此骨髓穿刺及PET-CT作为评估病情的重要方式。

3.合并骨髓瘤：多发性骨髓瘤最常见的症状是乏力、骨痛、蛋白尿等。骨髓中浆细胞异常增生，产生大量单克隆免疫球蛋白及其片段。在干燥综合征患者中发生概率极低，大约3-4/10000³。国外仅有个别案例报道。该患者免疫球蛋白极度升高，在干燥综合征患者中也十分罕见⁴，因此需要骨髓穿刺进一步排查。

案例总结

干燥综合征虽然是一种慢性自身免疫性疾病，但易继发血液系统疾病，其中以淋巴瘤最为常见，尤其对于病程长，病情持续活动，伴有高免疫球蛋白血症患者。而干燥综合征继发骨髓瘤极为罕见，易漏诊。

另外，干燥综合征的治疗主要以糖皮质激素及免疫抑制剂为主，治疗目的是控制病情进展，减少脏器损害，一旦继发血液系统肿瘤，治疗方案将从抗免疫转为化疗为主，严重影响患者的生存质量及生存期。因此，对于早期患者应长期抗免疫治疗，同时监测免疫球蛋白及其他病情活动指标，这也是预防肿瘤发生最有效的方法。

我们知道，免疫球蛋白来源于浆细胞的分泌，而浆细胞来源于B淋巴细胞转化。高丙种球蛋白血症提示B细胞过度活化、浆细胞过度分泌，一旦免疫细胞过于活跃、增值，一定朝肿瘤细胞方向进化，这也是干燥综合征伴有高球蛋白血症患者易继发血液肿瘤的原因。因此干燥综合征患者定期监测免疫球蛋白尤为重要，而对于存在上述情况的病人，骨髓穿刺及PET-CT是最有效的排查肿瘤的方式。

参考文献：

1.Tomi A-L, Belkhir R, Nocturne G, et al. Brief report: monoclonal gammopathy and risk of lymphoma and multiple myeloma in patients with primary Sjögren’s syndrome. Arthritis Rheumatol 2016;68:1245–50.

2.mofors J, Holmqvist M, Westermark L, et al. Concomitant Ro/SSA and La/SSB antibodies are biomarkers for the risk of venous thromboembolism and cerebral infarction in primary Sjögren’s syndrome. J Intern Med 2019;286:458–68.

3.Brito-Zerón P, Retamozo S, Gandía M, et al. Monoclonal gammopathy related to Sjögren syndrome: a key marker of disease prognosis and outcomes. J Autoimmun 2012;39:43–8.

4.E.Terpos,M.K,Angelopoulou,E.Variami,J.C.Meletis,G.Vaiopoulos.Sjogren Syndrome associated with multiple myeloma.Ann Hematol (2000)79:449-451