新医保政策下，剖析真实世界数据，优化持续管理策略，促进AML发展

近年来，靶向治疗取得了巨大进展，急性髓系白血病（AML）治疗步入了个体化治疗时代。今年，AML靶向药物维奈克拉（商品名：唯可来^®）进入医保，并于3月1日起在全国范围内落地执行，开启了我国AML靶向治疗的医保时代。艾伯维AML高峰论坛暨唯可来^®全国医保上市会也已于2023年3月12日以线上形式召开。新医保政策下，立足真实世界研究数据，不断优化临床实践，打造AML治疗的中国模式，为更多AML患者，尤其是无法接受传统治疗方案或无法从传统治疗方案获益的患者带来新希望的同时，切实推动我国血液学科高质量发展是大势所趋。值此之际，医脉通诚邀哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授和苏州大学附属第一医院吴德沛教授结合维奈克拉真实世界研究进展，探讨维奈克拉纳入医保的意义和中国AML治疗发展方向。

AML靶向药物进医保，推进AML个体化治疗时代变迁

随着分子生物学技术的发展，大量具有治疗潜力的靶点相继被发现，BCL-2抑制剂、FLT3抑制剂、IDH1/2抑制剂等一系列AML靶向药物获批上市，彻底改变了AML患者单纯依靠传统化疗和造血干细胞移植提高生存率的局面，AML治疗步入了个体化治疗时代。吴德沛教授表示，AML细胞遗传学和分子遗传学的复杂性是AML个体化治疗时代面临的主要挑战之一，如驱动基因的多样性造成AML分子学亚型多样，疾病演化和预后有差异等。目前针对AML单一靶点的靶向药物仅限于特定基因突变患者的治疗，而BCL-2抑制剂维奈克拉可跨越特异性基因突变的限制，直接作用于细胞凋亡途径，加速肿瘤细胞凋亡，其联合方案治疗老年或不适合化疗AML初诊患者的临床获益已在国际临床试验中得到证实。基于维奈克拉联合方案的良好疗效，国内外权威指南均推荐老年或不适合化疗AML患者首选维奈克拉联合方案^1-3。对于老年或不适合化疗的AML患者而言，维奈克拉联合方案已成为新的一线治疗标准方案。

今年，维奈克拉作为首个也是唯一一款进入医保的AML靶向药物，开启了中国AML靶向治疗的医保时代。马军教授表示，目前中国获批上市的AML靶向药物多用于治疗复发难治性AML患者，初诊AML患者，尤其是不适合化疗的初诊AML患者的靶向治疗选择非常有限。维奈克拉于2020年在国内获批联合阿扎胞苷用于治疗因合并症不适合化疗或年龄75岁及以上的初诊AML患者，而今又纳入医保，支付范围：“限成人急性髓系白血病患者”，提升了中国AML靶向药物的临床可及性，减轻了中国患者的经济负担，为更多中国AML患者提供了治疗选择，改变了中国AML治疗格局。

优化真实世界临床实践，开拓AML持续管理新策略

维奈克拉进入医保后如何规范并优化其临床应用，切实改善中国AML患者的生存结局成为临床的热点话题。一项北京大学血液病研究所的单中心真实世界研究显示，维奈克拉联合方案在AML患者中有良好的疗效和安全性，不仅可作为不适合化疗初诊AML患者的诱导治疗选择，明显改善老年AML患者预后，且可作为年轻不适合化疗AML患者衔接异基因造血干细胞移植的桥梁⁴。近日召开的艾伯维AML高峰论坛暨唯可来^®全国医保上市会上，陈苏宁教授公布了一项纳入中国初诊AML患者的真实世界研究（VICTOR研究）的初步结论：维奈克拉联合方案目前多用于不适合化疗AML患者一线治疗，入组患者基线特征显示高危组患者居多，初步缓解数据提示维奈克拉联合方案有望成为高危AML一线治疗方案，在低中危组中也显示了较好的疗效；魏旭东教授也公布了河南省肿瘤医院一项纳入67例不适合化疗初诊AML患者的真实世界研究初步结果，接受维奈克拉联合方案治疗的患者的疗效持续时间和总生存期高于临床研究结果。多项真实世界研究证实，维奈克拉联合方案作为不适合化疗AML患者的一线治疗是有效且安全的选择，通过科学的管理可以延长患者的生存结局。

吴德沛教授表示，真实世界患者实际情况比临床试验入组患者更为复杂，且诊疗策略会基于患者病情和需求而调整，因此真实世界数据更具临床实用价值。AML治疗决策主要基于患者年龄、合并症、治疗目标以及疾病特征，也基于医生的临床经验。充分积累真实世界数据，丰富临床实践经验，探寻针对个体化患者更优效、更安全的药物并进行持续、科学地管理，对于改善AML患者的长期生存至关重要。美国也有真实世界研究表明，基于患者个体差异对维奈克拉联合方案适当科学地管理可以优化患者生存结局⁵。临床医生可利用维奈克拉真实世界证据充分了解维奈克拉的药物特点、适用人群、疗效与安全性等信息，以确定患者人群特征、制定诊疗策略、评估与随访等，并指导实际临床用药。

吴德沛教授补充道，临床中不适合化疗和老年AML患者越来越多，临床医生应注重一线不适合化疗AML患者确诊标准、确诊后治疗模式、治疗预后评估以及缓解后持续治疗等。得益于维奈克拉联合治疗的良好疗效，患者的生存期也越来越长，因此在患者诊疗过程中持续管理非常重要。AML初始治疗实现完全缓解后应采取巩固或维持治疗最大限度加深缓解并延长缓解持续时间，诱导缓解后治疗可保障患者获得长期良好预后及可能治愈。中华医学会AML诊疗指南（2021）推荐，治疗缓解后可继续前期的维奈克拉联合治疗方案直至疾病进展³。此外，一项纳入了34例患者的维奈克拉维持治疗研究表明，中位随访13.3个月，患者中位总生存期均未达到且未发生与治疗相关不良事件，首次证明了维奈克拉联合阿扎胞苷作为AML维持治疗的可行性和耐受性⁶。值得注意的是，不适合强化治疗的患者可能更适合维持治疗，尤其是在高危AML患者中，有效的维持治疗对巩固后缓解期的延长具有重要作用。除了有效的治疗方案，持续管理中患者的疾病教育和自我管理也至关重要，如对疾病、长期随访、维持治疗的认识，对不良反应的应对、生活方式管理等。经济因素也是持续管理中不可忽视的一环。维奈克拉进入医保，极大地降低了AML患者用药成本，提高了临床用药可及性，有利于对更多AML患者进行持续管理。

立足中国患者疾病负担，改善AML患者长期生存

维奈克拉进入医保后，针对中国患者特点精准施策优化AML管理，可进一步促进中国AML治疗发展。AML是成人最常见的白血病类型。马军教授指出，AML是一种多发于老年人的疾病，有很大一部分患者不适合化疗⁷。随着年龄的增长，AML患者发病率越来越高，不利的基因突变也成比例增加，预后越来越差⁸。中国人口老龄化呈逐年上升趋势，老年AML患者比例日渐增加，不适合化疗的患者数也随之增加，对有效治疗方案的临床需求越来越大。此外，中国是全球AML疾病负担最重的国家之一，伤残调整生命年位居全球第二⁹。由于预后不良，不适合化疗的AML患者的治疗选择有限，在治疗方案选择等方面存在未满足的需求，其中减缓疾病进展且不影响生活质量的治疗方案在该人群中很重要，而且AML患者明确表示更喜欢在家中而不是在医院接受治疗¹⁰。

马军教授强调，目前，维奈克拉在中国已经获批治疗不适合化疗初诊AML患者的适应证，也成功地进入了新版医保目录。新医保政策落地后，为了让更多中国AML患者获益并高质量地生存，未来可进一步探索维奈克拉的个体化治疗策略、持续管理的优化、治疗路径的优化、规范化诊疗等，还可根据临床需求、症状严重程度及医患双方关注的问题来个体化制定随访计划，在最初2年，每1-3个月随访1次，包括完成间隔期病史采集、查体和血清生化检查，血细胞计数改变或其他有问题的特征出现时监测骨髓检查项目。为减轻中国患者经济负担，可选择更具经济效益的药物，如维奈克拉。来自加拿大、美国等国家的多项成本效益研究均表明，维奈克拉联合方案治疗一线不适合化疗AML患者可增加其质量调整生命年，具有良好的经济效益^11,12。而且，在AML患者中进行维奈克拉联合阿扎胞苷治疗的全面门诊管理是可行的，不会对治疗效果产生负面影响，并可能产生药物经济学和生活质量的益处¹³。此外，维奈克拉进入医保后价格降低，口服给药途径便捷，极大地满足了患者持续治疗的需求。

吴德沛教授表示，我国用血需求一直未得到满足，AML治疗也面临临床血制品供应难题。另外，AML治疗中输血比例和频率、抗感染治疗比例和频次、住院和ICU天数等，影响了医疗资源利用效率。而维奈克拉方案显著降低了AML患者输血和抗感染治疗比例以及输血频率，同时住院和ICU使用的医疗资源消耗也显著减少，大大提升了临床上AML治疗的医疗资源利用效率，减少了疾病负担。

总结

近年来，随着新药及各种联合方案不断出现，医保目录不断更新，AML治疗模式发生了巨大改变。靶向药物维奈克拉在中国成功上市并纳入医保目录，更好地满足了患者的治疗需求，减轻了患者的经济压力，有希望促成AML从住院治疗到门诊治疗的重大变革，将实现更多中国AML患者生存获益。相信随着维奈克拉在临床的不断优化及科学的应用，未来将涌现更多新进展、新突破，有望打破更多AML领域治疗困境，推动临床实践革新，改变中国AML治疗格局。

参考文献：

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马军 教授

哈尔滨血液病肿瘤研究所所长，主任医师，教授，博士生导师

中国临床肿瘤学会（CSCO）监事会监事长

亚洲临床肿瘤学会副主任委员

中国临床肿瘤学会白血病专家委员会主任委员

国家卫生健康委能力建设与继续教育中心淋巴瘤专科建设项目专家组组长

中国临床肿瘤学会淋巴瘤专家委员会护理学组名誉顾问

1979年赴日本东京大学医学部留学，一直致力于血液系统的良恶性疾病的诊疗，特别以治疗白血病和淋巴瘤享誉业内。1982年在国内首先建立体外多能造血祖细胞培养体系，填补国内空白。自1983年至今应用维甲酸和三氧化二砷序贯疗法治疗急性早幼粒细胞白血病1200余例，10年无病生存率85%，达到了国际先进水平

先后在国内外刊物上发表论文200余篇，专著40余部，获国家、省、市科技奖二十项，承担国家863重大科研项目8项，省、市级科研课题25项

吴德沛 教授

主任医师、教授、博士生导师

苏州大学附属第一医院血液科主任

国家血液系统疾病临床医学研究中心常务副主任

江苏省血液研究所副所长

苏州大学造血干细胞移植研究所所长

第十三届全国政协委员

中华医学会血液学分会主任委员

中国医师协会血液科医师分会副会长

中国造血干细胞捐献者资料库专家委员会副主任委员

《中华血液学杂志》杂志总编辑

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*本文章/内容中如包含有真实世界数据，请注意:真实世界证据来自非对照性临床试验，具有其固有的局限性。 

材料编号：CN-VENA-230058   本材料至2024年3月过期，逾期视同作废