47岁男性患者出现急性意识混乱、构音障碍和共济失调，原因为何？ | 临床推理

翻译：倒影无痕

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胼胝体压部病变的病因有哪些？如何诊断和鉴别诊断？通过最新一期Neurology杂志临床推理病例，了解一下胼胝体压部病变的病因。

第一部分

患者为47岁男性，既往高血压和肺挫伤病史，因“急性构音障碍和步态不稳”就诊。家属发现患者言语不清，遂联系救护车送至急诊室，到达急救室时距离最后正常时间4小时。过去5天，患者有上呼吸道感染症状，包括咳嗽和发烧。在抢救室，患者表现为心动过速、呼吸急促、高血压、低氧血症、体温高达39.4℃、烦躁不安、神志不清。

查体示：严重构音障碍、左上肢共济失调、左下肢踝阵挛，步态明显不稳。未见眼球震颤或异常扫视，肌张力正常，四肢肌力5/5，深肌腱反射为2+（左脚踝除外）。NIHSS评分为3分。此外，尽管否认复视，患者注视时常闭着一只眼睛。

问题思考：

1.定位诊断？

2.鉴别诊断有哪些？

3.该进行哪些检测？

第二部分

患者的表现包括急性意识混乱、构音障碍和伴有步态不稳的四肢共济失调；无轻瘫、感觉异常或特定的延髓受累体征。可定位于小脑，但缺乏其他支持性体征。鉴于胼胝体压部病变可出现意识混乱、共济失调和构音障碍，也可定位于胼胝体压部。急性发作需考虑急性缺血性或出血性卒中，但头颅CT未见出血，CTA未见大血管闭塞或狭窄。其他原因包括感染、中毒、维生素缺乏、肿瘤、副肿瘤综合征或自身免疫性病变。

动脉血气显示继发于乳酸酸中毒的阴离子间隙酸中毒；白细胞15.7；肝肾功能障碍。胸部CT显示双侧实变（图）；快速COVID-19测试呈阴性。头颅MRI平扫显示胼胝体压部有一小的弥散受限病灶（图）-与细胞毒性病变一致。鉴于该部位血管性原因可能性不大，需进一步筛查感染性病因，包括血培养、HIV、军团菌、细小病毒B19、CMV、EBV，以及A型和B型流感、腺病毒、副流感和肺炎支原体等呼吸道全套检测。

图 头颅MRI大脑和胸部CT。（A）MRI弥散加权序列可见胼胝体压部高信号病灶。（B）ADC序列显示胼胝体压部低密度信号。（C）FLAIR显示胼胝体压部高信号病灶。（D）胸部CT平扫显示双肺实变。

患者随后开始服用广谱抗生素，但因败血症和心源性休克，需进重症监护室进行插管。感染性检查结果显示尿嗜肺军团菌血清群1抗原阳性。抗生素治疗方案调整为阿奇霉素500 mg/日。

患者于入院3天后拔管，但因严重军团菌肺炎伴脑病、心肌病、横纹肌溶解症、急性肾衰竭和肝休克，需要在ICU住院16天。尽管经过治疗，患者的神经症状仍然存在。对于持续的躁动，右美托咪定持续1周。

问题思考：

1.胼胝体压部病变的鉴别诊断有哪些？

2.可以考虑什么治疗方法？

第三部分

短暂的胼胝体压部病变通常在T2和FLAIR上表现为高信号，DWI出现更早，T1等或低信号，无增强。可导致胼胝体压部可逆性细胞毒性损伤的原因很多，包括感染性和非感染性原因。

静脉注射免疫球蛋白（IVIG）或皮质类固醇仅在2/9例军团菌病患者中有报道，治疗后可见T2高信号消退。这些治疗措施对胼胝体压部病变的潜在作用尚不清楚。因此，由于缺乏足够的证据，以及考虑急性肾功能衰竭的相关风险，该患者未进行上述治疗。患者完成14天的阿奇霉素治疗后发烧症状得以缓解，构音障碍得到缓解。但住院1.5个月后进行的物理治疗评估显示，ADL耐受能力有限、无法工作、疲劳和平衡力下降。

讨论

在过去十年中，嗜肺军团菌感染再次出现。美国2000年至2011年期间增长了近3.5倍。同样，与前一年相比，2017年欧盟报告的病例数量增加了30%。军团菌感染的严重程度不一，可为轻度发热或严重肺炎。严重病例通常表现为发热（通常伴有相对心动过缓）、咳嗽、呼吸困难、腹泻、恶心/呕吐、肌痛、胸膜炎和神经症状，死亡率部分取决于开始治疗的时间（大环内酯类或喹诺酮类抗生素）以及感染是散发性还是医院感染。散发性军团菌感染的平均死亡率为10%-15%。伴严重合并症的患者未经治疗的死亡率可高达80%。

既往所报道的伴可逆性胼胝体压部病变的军团菌感染病例常有构音障碍和/或步态不稳。虽然多种病因可导致细胞毒性胼胝体压部病变，但神经系统表现多种多样，如该患者的表现，其他较不常见的表现包括癫痫发作、头痛、偏瘫、震颤。据推测，胼胝体压部病变的构音障碍和步态异常可能与大脑半球间离断以及随后的不协调有关。该患者的严重脑病限制了症状的评估，异己手和左右失认是其他半球离断或胼胝体综合征的表现，未见于该病例。

军团菌感染神经系统受累的病理生理学尚不清楚，直接侵入中枢神经系统的可能性较小。一项纳入16例患者的研究显示，13例患者脑脊液正常；所有病例培养/染色均为阴性。因此，本例患者未对CSF检测进行确认。考虑到脑脊液表现无特殊，且可能缺乏影像学表现，更可能的发病机制应该是毒素介导的过程。已知该细菌会产生大量外毒素和细胞毒素，这可能会解释其他器官的受损。另一个机制是免疫介导的过程。胼胝体压部的损伤可能归因于细胞因子受体的密度较高，在细胞因子（如TNF-α、IL-1和IL-6）释放的情况下细胞毒性水肿的敏感性会增加。

此外，出院后持续存在的左侧单侧平衡障碍值得思考。既往文献报道的3例可逆性细胞毒性胼胝体压部病变病例在发病数周后仍存有轻度功能缺陷，尤其是构音障碍和共济失调。另一篇文献综述（伴有或不伴有胼胝体高信号）显示，13/24例患者在3个月后仍存在步态或言语障碍。确定这些神经症状的自然病史，需要更长的神经随访和更多的病例评估。最后，尽管该患者未接受皮质类固醇或IVIG，但使用这些治疗方式对此类患者进行管理是一个重要的考虑因素。

参考文献：略。

文献来源：Konrad Kubicki, Alejandro Vargas, Rebecca O'Dwyer. Clinical Reasoning: A 47-Year-Old Man With an Upper Respiratory Infection, Acute Confusion, Dysarthria, and Ataxia. Neurology. 2023 Jan 25;10.1212/WNL.0000000000206864.