图文并茂 | 一文了解卒中后癫痫诊治

作者：田英

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卒中后癫痫（PSE）是指卒中后一定时间内出现的癫痫发作，且卒中前无癫痫病史，并排除脑部及全身系统性疾病，脑电监测到痫性放电与卒中病变部位一致。PSE是急性脑血管事件后常见的并发症，也是老年癫痫患者的常见病因。卒中引起的可逆或不可逆性脑损伤导致的卒中相关性癫痫，将延长脑血管病患者的住院时间，增加死亡率，长期影响患者的预后和生存质量。今天通过一例典型病例一起学习PSE的诊治。

病例简介

患者，男性，55岁。

主诉：左侧肢体无力6个月，突发左侧肢体抽搐伴意识不清发作2次。

现病史：患者6个月前出现左侧肢体无力在当地医院行头颅核磁检查后诊断急性脑梗死，住院治疗10d后左侧肢体无力恢复正常出院，给予脑血管病二级预防药物治疗，并定期门诊随访病情。于今日早晨6:00时患者在睡眠中突发出现左侧肢体抽搐之后右侧肢体一起抽搐，双眼向右侧凝视，口吐白沫，呼之不应，随即出现舌头咬伤伴有口腔少量的流血，持续3min左右抽搐停止，呼之不应，家人立即呼叫120车送入急诊科就诊，给予20%甘露醇注射液脱水，地西泮注射液10mg静推抗惊厥治疗后10min，患者神志转清，初步诊断考虑：癫痫？急性脑血管意外？病程中患者无胸闷、胸痛，无外伤、浮肿等表现。于次日早晨行视频脑电图检查过程中患者再次出现上述性质同前的抽搐发作1次，持续6min左右。

既往史：既往有高血压病病史4年，口服厄贝沙坦片150mg qd，血压控制在140/80mmHg水平左右，患有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片0.5g tid，降糖，血糖控制在8~11mmol/L，无外伤、药物毒物中毒史。

查体：血压150/100mmHg，神志清，言语不利，查体合作，认知功能正常，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，左侧巴士征（+）。余查体未见明显异常。

辅助检查：

血常规、血脂、肝功、肾功、离子、心肌酶、甲状旁腺激素、甲功九项、凝血四项、术前五项、免疫学、感染相关的检查均无明显异常，随机血糖12.5mmol/L。

颈部血管B超：双侧颈动脉硬化。

头颅核磁（MRI）及弥散加权成像（DWI）（图1）：考虑急性右侧额叶脑梗死。

视频脑电图：两半球以右半球额区为主多次慢波、尖波、棘波发放（图2~4）。

图1 患者头颅磁共振影像：急性右侧额叶梗死灶

图2 视频脑电图双侧额区慢波发放，右侧明显

图3 视频脑电图双侧额区继发其余导联持续性棘波发放，伴有肌电干扰

图4 视频脑电图双侧额、顶、枕、颞导联尖波、慢波发放

根据癫痫性发作临床特征诊断考虑“急性脑梗死、卒中后癫痫-局灶性发作继发全面性发作”，给予急性脑梗死相关治疗的同时，口服丙戊酸钠缓释片抗癫痫治疗，上述症状无发作过，遗留轻度左侧肢体力弱但生活自理。出院后随访病情3个月，双侧肢体抽搐发作1次，持续时间10s左右神志清楚，复查视频脑电图可见双侧额区少量散在的尖波发放（较前明显减少），控制良好。

讨论

一、PSE的分类及发病机制

1.早期发作（ES）：卒中后1周内发生的痫性发作称为早期发作，也称为“急性症状性癫痫”。ES的发病机制包括卒中所致急性脑损伤使神经元细胞膜稳定性降低，局部神经细胞出现代谢障碍或水电解质紊乱；兴奋性神经递质谷氨酸、抑制性递质平衡失调；卒中应激反应影响钙调素引起钙离子水平异常；梗死灶周围的缺血半暗带神经元因缺血及能量代谢障碍发生过度兴奋而引起痫样放电；卒中急性期血管发生再通导致的再灌注损伤；出血性卒中由于血肿的占位效应、急性颅内压增高、脑血管痉挛等因素而引起脑血流量降低，脑组织缺血缺氧而引发痫性发作。因此，ES是继发于卒中急性期局灶性代谢紊乱和兴奋毒性神经递质产生，可为自限性。

2.晚期发作（LS）：卒中1周后发生的痫性发作称为晚期发作，一般出现的高峰多在卒中后6~12个月，晚期发作导致卒中复发风险增高，也可称为“卒中相关性癫痫”。LS的发病机制包括神经血管单元及血脑屏障完整性的破坏，胶质细胞增生和瘢痕形成、神经元变性坏死，突触可塑性改变等。LS由于血-脑屏障破坏及神经网络结构改变所致，损伤为持续性。

二、PSE的其他相关概念

1.痫性发作：指脑神经元异常过度、同步化放电活动所造成的一过性功能失常的症状和体征。

2.癫痫：以反复多次痫性发作为特征的慢性神经系统疾病。癫痫不是单一的疾病实体，而是一种有着不同病因基础、临床表现各异但以反复痫性发作为共同特征的慢性脑部疾病状态。

3.诱发性发作：常见于中枢神经系统疾病（感染、卒中等）或全身系统性疾病（血糖异常、电解质紊乱、中毒、发热等）的急性期，是一种急性症状性发作。这种发作仅为疾病急性期的一种症状，不代表之后一定会癫痫反复发作。

4.非诱发性发作：找不到明确的急性诱因，与系统性功能紊乱或获得性脑部损害之间无紧密关系而出现的痫性发作。例如，病毒性脑炎急性期出现的癫痫发作是诱发性发作，而脑炎数年后出现的癫痫发作则为非诱发性发作。PSE非诱发性发作一般发生在至少卒中7d以后。

三、PSE的危险因素

1.卒中类型

卒中类型与PSE的发作有一定关系。患者卒中类型不同，PSE的发病率亦存在差异。 

蛛网膜下腔出血（SAH）是PSE发生的最常见卒中类型。其次是高血压性脑出血。

而在缺血性脑卒中中，大脑中动脉供血区梗死引起PSE风险最高，其次为大脑前动脉梗死，而后循环梗死和腔隙性梗死引起PSE风险相对较低。

患者发生梗死区域出血转化是PSE发生的独立高危因素。脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、皮质静脉性梗死也是导致PSE发生的常见病因。

2.卒中病灶大小及部位

卒中部位与PSE的发生有一定的相关性。其中，累及皮质的卒中是PES最具特征性的危险因素。卒中部位表浅尤其是皮层或近皮层区域的出血或梗死如额叶皮层脑卒中更易发生PSE。多个脑叶受累的PSE发生率尤其高。皮层下微梗死以及脑白质病变也可引起PSE。

卒中病灶大小与PSE发生率密切相关。头颅CT平扫显脑梗死示病灶直径超过10mm，卒中后7年内PSE发生率增加16%。

Haapaniemi等利用CAVE评分对颅内出血后患者出现晚期痫性发作的风险进行分层。评分标准是:皮层定位（1分）、年龄＜65岁（1分）、出血体积＞10 ml（1分）、出现早发性痫性发作（1分）。

3.卒中严重程度

卒中的严重程度是PSE的另一相关独立因素。卒中越早期神经功能缺损越重，NIHSS评分越高，PSE发生风险越高。

4.其他

癫痫家族史与PSE发生具有很强的相关性。一些已明确的癫痫易感基因也是PSE的易感因素。但尚无确切证据显示基因多态性能够促进PSE发生。

年龄也是PSE发生的危险因素之一。58%儿童卒中患者在发病24h内即可出现痫性发作，发生率是成人的18倍。年龄＜74岁的老年卒中患者PSE发生率和癫痫发作频率明显高于≥75岁人群。

四、PSE的临床表现和辅助检查

1.临床表现

患者发生脑卒中后，可出现卒中后痫性发作（PSS），PSS为卒中后脑神经元异常过度、同步化放电活动所造成的一过性临床表现。PSE患者可在不同时期出现一次或多次PSS。PSS局灶性发作可表现为短暂的一侧肢体麻木或无力、意识障碍、精神行为异常等，在此基础之上可继发强直阵挛发作。

PSE最常见的发作类型是局灶性发作或局灶进展到双侧的强直阵挛发作。全面性惊厥性癫痫持续状态在PSE中非常罕见，但有4%~19%的急性脑卒中患者可出现非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）。局灶性癫痫持续状态偶有出现。部分时候痫性发作可能是急性脑卒中的首要或唯一表现。

2.辅助检查

脑电图是诊断癫痫最重要的辅助检查方法，在诊断、药物选择、预后评估中均起到非常重要的作用。脑电图检查亦可帮助临床鉴别痫性发作和急性脑血管事件，如PSE的Todd麻痹可持续4d，易误诊为卒中再发。脑电图可协助诊断临床较难识别的NCSE。

（1）短程视频脑电监测：急性脑卒中最常见脑电图表现为梗死或出血侧局灶性慢波和弥漫性慢波。若出现局灶性棘波、尖波或单侧周期性癫痫样放电，则提示PSE风险增。卒中患者首次短程视频脑电监测发现背景脑电活动不对称以及发作间期痫样放电，则提示卒中后1年内发生PSE风险明显增高。短程视频脑电监测在鉴别痫性发作和谵妄、肢体抖动型短暂性脑缺血发作等较常规脑电图检查方面优势明显。

（2）长程视频脑电监测：提倡对重症脑血管病患者完善长程视频脑电监测，尽早识别非典型的癫痫发作和不能解释的意识障碍，及时发现NCSE，并提高发作间期癫痫样放电的检出率。

五、PSE的诊断与鉴别诊断

1.诊断

ILAE于2014年对癫痫的定义进行更新，诊断癫痫需满足以下任意一条：①间隔超过24h发生的至少2次非诱发性（或反射性）痫性发作；②单次非诱发性（或反射性）痫性发作，未来10年内再发风险至少60%；③诊断为癫痫综合征。PSE诊断仍然基于上述标准，因此单次的ES不足以诊断PSE，但LS发生后患者10年内再发非诱发性痫性发作的总体概率超过60%，很有可能诊断为PSE。

2.鉴别诊断

PSE需要与谵妄、肢体抖动型短暂性脑缺血发作、舞蹈症、肌张力障碍进行鉴别。

（1）谵妄：谵妄是指一组综合征，又称为急性脑综合征。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显。该综合征常见于老年患者。患者的认知功能下降，觉醒度改变，感知觉异常，日夜颠倒。谵妄并不是一种疾病，而是由多种原因导致的临床综合征。

（2）肢体抖动型短暂性脑缺血发作：可表现为突发的意识模糊癫痫大发作，需与局灶性癫痫等相鉴别。

（3）舞蹈症：多发生于中年人，偶见于儿童和青少年，男女均可患病。发病隐匿，呈缓慢进行性加重，平均生存期10～20年。临床主要表现为舞蹈样不自主动作、精神障碍和进行性痴呆，称为“三联征”。中年期发病者主要以舞蹈样动作为主，逐渐出现痴呆和精神障碍；儿童和青少年期发病者多以肌张力障碍为主，常伴癫痫和共济失调。

（4）肌张力障碍：肌张力障碍是主动肌与拮抗肌收缩不协调或过度收缩引起的以肌张力异常的动作和姿势为特征的运动障碍综合征，具有不自主性和持续性的特点。依据病因可分为原发性和继发性。原发性肌张力障碍与遗传有关。继发性肌张力障碍包括一大组疾病，有的是遗传性疾病（如肝豆状核变性，亨廷顿舞蹈病，神经节苷脂病等），有的是由外源性因素引起的（如围生期损伤、感染、神经安定药物）。

六、PSE的治疗和预后

1.治疗

PSE主要依靠药物治疗。不推荐对未发生过癫痫或痫样发作的卒中患者预防性使用抗癫痫药物（AED），对于早期发作即卒中后7d内出现痫性发作的患者亦不推荐立即予以AED治疗。出现以下情况，如多次早期发作、脑出血或出血转化后出现的单个早期发作、单次晚期发作、自发性非诱发发作后，可考虑进行AED规范性治疗。

PSE一线治疗推荐单药治疗。需要多药联合治疗时，尽量选取作用机制不同的药物。选择合适AED策略建议依据患者癫痫发作类型，同时兼顾患者的年龄、性别、药物不良反应、合并用药、并发症、共患病、患方意愿等综合考虑。

PSE患者合并心脑血管疾病，通常需长期口服抗栓药物，不推荐卡马西平、苯巴比妥和苯妥英钠等强效肝酶诱导剂与华法林及新型抗凝药物如阿哌沙班、达比加群酯等联合使用，其可能增加出血风险。而新型AED药物（如加巴喷丁、左乙拉西坦、拉莫三嗪等）不良反应发生率低，与抗凝药或抗血小板药物之间无显著相互作用，对血脂影响小，推荐作为PSE首选用药。

PSE为老年性癫痫患者时，应调整剂量，从小剂量开始，逐渐加量，并尽可能单药治疗减少药物不良反应及相互影响。若足量、足疗程单药治疗不佳，需多药联合治疗时，尽量选取作用机制不同的药物，必要时进行血药浓度监测。尤其绝经后的女性更容易出现骨质疏松，卡马西平、苯巴比妥和苯妥英钠等肝酶诱导作用的抗癫痫药物可能加快维生素D代谢，可很大程度增加骨折风险，若使用肝酶诱导作用的抗癫痫药物需同时常规补充维生素D（4000U/d）和钙剂。新型抗癫痫药物如拉莫三嗪、加巴喷丁、左乙拉西坦、拉科酰胺等有更合理的药动学特性和较少的药物相互作用，在老年人癫痫患者中可能耐受性更好，更适合于PSE患者。

孤立一次痫性发作或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用AED。卒中后2~3个月再发的晚期发作PSE，建议按癫痫进行长程药物治疗。PSE持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理。

若诊断为耐药性PSE，可采用多模态影像联合颅内脑电图监测进行评估，依病情可进行癫痫灶切除术、迷走神经刺激术治疗，提高患者生活质量。

2.预后

PSE可导致脑卒中患者致残率和病死率明显增加，伴有PSE的青年卒中患者肢体功能恢复较差。但与其他症状性癫痫相比，PSE药物难治率相对较低，总体预后较好。

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