COE病例分享丨第一期：两例经典型霍奇金淋巴瘤的MDT会诊

为提升全国各层级医院诊疗水平，助力临床医生提高淋巴瘤患者全程管理能力，淋巴瘤诊疗人才建设项目已于2022年9月启动，通过建立淋巴瘤示范中心（COE），普及CD30+淋巴瘤诊疗路径的标准与规范，持续提高各中心的规范化诊疗水平，践行“健康中国2030”目标。多学科联合（MDT）会诊作为项目的重要组成部分，共举办10场线上会议，许多专家基于不同的病例深入探讨了CD30阳性淋巴瘤的诊治。

本次由山东大学齐鲁医院李杰教授和王玲玲教授分享两例经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）患者的病例情况，并谈谈维布妥昔单抗（BV）联合方案治疗初治cHL和难治性cHL的临床用药体会。医脉通现将精彩内容整理如下，以飨读者。

李杰教授：一例化疗难治性cHL

基本信息

男，20岁，因1年半前出现颈部淋巴结肿大，伴发热和体重下降就诊外院。经血常规、强化CT、淋巴结活检病理、免疫组化等检查，诊断为HL（结节硬化型，IIIB期，IPS评分 3分），伴有CD15(+)，CD30(+)，Ki-67(20%+)。在外院接受两线治疗后未好转，收入我科治疗。

既往治疗经过

一线治疗（2020.09-2021.02）

患者在当地医院接受6周期ABVD方案化疗。疗效评价：部分缓解。强化CT显示颈部、肺门、纵膈多发淋巴结肿大，较前略缓解；双侧腋窝多发肿大淋巴结，部分较前略增大。

二线治疗（2021.03-2021.08）

治疗方案更改为2周期ABVD+PD-1单抗方案、6周期PD-1单抗单药维持治疗。疗效评价：患者对二线治疗部分缓解。PET-CT提示全身多处仍存在肿大淋巴结，未获得缓解。密切随访3个月后，患者自觉右腋窝淋巴结逐渐增大，PET-CT显示右腋窝、右颈根部、肺门、右膈下及小网膜囊区多发肿大淋巴结影，符合淋巴结改变。

二线治疗后的PET–CT结果（左、中：2021.08.02）：右腋窝多发肿大淋巴结，FDG代谢异常增高，SUV_{max 9.2}。右肺尖斑片状高密度影，FDG代谢异常增高，SUV_{max 2.0}，考虑淋巴瘤浸润可能。左肺下叶背段斑片状高密度影，肺门、纵膈、腹膜后、肠系膜区及左侧髂血管区多发肿大淋巴结，未见FDG代谢增高。密切随访3个月后的PET–CT结果（右：2021.10.29）：右腋窝、右颈根部、肺门、右膈下及小网膜囊区多发肿大淋巴结影，FDG代谢异常增高，SUV_{max 9.3}，符合淋巴瘤改变。双肺多发结节状高密度影，FDG代谢轻度增高，SUV_{max 3.5}，考虑淋巴瘤浸润可能，请结合临床。颈部、双侧锁骨上下窝、左腋窝、纵膈、腹膜后、肠系膜区及左侧髂血管区多发肿大淋巴结，未见FDG代谢增高。

三线治疗

入院检查：

血常规：WBC 7.95×10⁹/L，LYM 26.40%，HGB 116g/L。

ESR 47mm/h。β2M 2.39mg/L。CRP 16.20mg/L。LDH 332U/L。

淋巴结活检病理：cHL，结节硬化型。免疫组化显示CD30(+)，CD15(+)，PAX-5(部分弱+)，CD21 FDC(+)，CD3 T细胞(+)，CD2 T细胞(+)，CD79a B细胞(+)，CD20 B细胞(+)，Ki-67肿瘤大细胞(+)，背景细胞(约30-40%+)。

治疗方案：

本例难治性cHL患者，既往接受ABVD、ABVD联合PD-1单抗两线治疗均无反应，经考虑予以BVB方案：维布妥昔单抗 100mg d1；苯达莫司汀 175mg d2、d3；每21天重复。

疗效评价及后续治疗计划

3周期治疗后患者获得有效缓解，PET-CT检查提示疗效达到CR。该患者随后继续接受1周期BVB治疗，顺利进行自体移植，目前仍在随访中。

3周期BVB治疗后的PET-CT结果

李杰教授用药体会

当cHL患者出现了复发/难治，治疗难度将大大增加。在本例患者中，前面两线治疗应用ABVD和ABVD+PD-1单抗均无反应，三线治疗较为棘手。对于复发/难治性cHL，《NCCN肿瘤学临床实践指南：霍奇金淋巴瘤》（2023.V2）中推荐BVB方案作为挽救治疗，达到较好缓解后进行自体移植。因此予以该患者BVB方案治疗，患者也很快达到了CR状态，随后进行自体移植，以加深缓解，目前持续随访中。

王玲玲教授：一例CD30+初治晚期cHL

基本信息

男，32岁，2022年9月因无明显诱因出现腰痛2月余就诊，无发热等其他不适。发病初期无活动受限，后腰痛呈进行性加重，逐渐出现会阴部放射痛及腰椎活动受限。腰椎MRI检查提示L2椎体及水平附件符合肿瘤MR表现，遂行L2腰椎穿刺活检，病理结合免疫组化，考虑为HL，淋巴细胞为主型，伴CD30(大细胞+)。

为进一步诊治，患者就诊于我科，完善相关检查：

体格检查

锁骨上和双侧腋窝可触及肿大淋巴结，大者2×1cm。肝脾肋下未触及。

实验室检查

血常规：WBC 6.7×10⁹/L，Hb 139g/L、PLT 335×10⁹/L。

人类疱疹病毒（EBV）、巨细胞病毒、肝炎病毒等病毒检测；肝功、肾功、电解质、凝血、血脂、乳酸脱氢酶（LDH）等化验均未见明显异常。

病理检查

骨髓细胞学、骨髓活检、流式细胞术检测均未见明显异常。

颈部淋巴结病理活检：cHL，结节硬化型。免疫组化：CD30（大细胞弱+）、PAX-5（大细胞弱+）、P53突变型、CD3（T细胞+）、CD2（T细胞+）、CD79a（B细胞+）、CD20（B细胞+）、LCA+、CD43（T细胞+）、Ki67（+20%）。

影像学检查

PET-CT：纵膈血池SUV_{max 1.6}，肝脏SUV_{max 2.1}。L2椎体、颈部、右侧锁骨上下、左侧胸肌下、双侧腋窝、纵膈多区、右肺门、腹腔、腹膜后、右侧盆壁等部位存在活动性淋巴结的可能性较大。

PET-CT检查结果

临床诊断

cHL（IV期A，骨受累，IPS评分2分）

治疗方案（2022.09-2022.10）

BV+AVD方案：维布妥昔单抗1.8mg/kg，d1；多柔比星脂质体40mg d1、20mg d15；长春地辛4mg d1、d15；达卡巴嗪500mg d1、d15。

疗效评价及后续治疗计划

患者接受2周期治疗后，整体耐受情况良好，伴有轻度的粒细胞减少和转氨酶升高，经PET-CT评估达到完全缓解（CR）。考虑继续予以该患者4周期BV+AVD和2周期BV单药治疗，或6周期BV+AVD治疗，再评估PET-CT，若患者持续CR，进入随访。

PET–CT（2022.11）：患者达到CR。

王玲玲教授用药体会

本例为初治晚期cHL患者，伴有骨受累，这类患者相对于无骨受累和其他结外病变的患者预后良好。根据《美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南：霍奇金淋巴瘤》（2023.V2）和《中国霍奇金淋巴瘤的诊断与治疗指南（2022年版）》，初治III/IV期cHL患者的一线治疗推荐主要为化疗、BV联合化疗，既往研究显示一线治疗选用BV+AVD对比ABVD有更多生存获益，并且BV+AVD的长期安全性良好，提示该方案可作为初治III/IV期cHL的治疗优选。因此，对本例患者予以BV+AVD方案，取得了非常理想的效果。除了本例患者，本中心也有多例年轻或III/IV期cHL患者中也应用了BV联合化疗方案，均观察到明显的临床获益。

*ABVD：多柔比星、博来霉素、长春花碱、达卡巴嗪

小结

在两例cHL患者中，BV联合方案无论是作为一线治疗或三线挽救治疗均取得了较好疗效。既往研究显示，BV+AVD兼顾了疗效和长期安全性，可作为初治III/IV期cHL的治疗优选。对于化疗难治性cHL，可选择BV方案作为挽救性治疗，尽可能达到CR后进行自体移植，以改善患者生存预后。

李杰 教授

山东大学临床医学博士, 墨尔本大学PhD

山东大学齐鲁医院主任医师，干部保健/老年病科血液肿瘤病区主任

山东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会淋巴瘤学组组长

山东省研究型医院协会淋巴肿瘤免疫治疗分会主任委员

山东省疼痛学会转化医学专业委员会副主任委员

山东省抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员

山东省医师协会血液肿瘤专业委员会委员

山东省医药生物技术学会理事会理事

擅长老年血液病和肿瘤，尤擅长淋巴肿瘤的诊治及肿瘤免疫治疗。94年研究生毕业后留山东大学齐鲁医院工作，2011年晋升主任医师并担任老年血液肿瘤病区主任。曾作为国家公派访问学者赴澳大利亚墨尔本大学研修并攻读PhD博士学位，期间主要研究肿瘤免疫、树突状瘤苗及免疫治疗，在“Journal of Immunology”、”Journal of Clinical Investigation”、” Experimental Hematology”等国际期刊和国内核心期刊发表SCI论文10余篇，主持并参与国家级、省级课题多项，参编参译学术著作6部

王玲玲 教授

山东大学齐鲁医院血液科，副主任医师，医学博士

中国医药教育协会淋巴瘤分会委员

山东省抗癌协会血液肿瘤分会淋巴瘤工作组委员