狂飙的甲流，肾病患者该如何应对与防护？

近日，多地发现甲型流感(以下简称甲流）。与其他感冒相比，甲流症状较重，也存在一定的危险性。与同龄健康人相比，慢性基础疾病（包括CKD）患者感染流感后，更易发展为重症甚至死亡，其流感相关住院率和超额死亡率更高。因此，流行性感冒诊疗方案（2020年版）¹提示，对于有慢性基础疾病如CKD患者应正确认识甲流并进行规范治疗。

什么是甲流？

甲流是甲型H1N1流感病毒感染所致的流行性感冒，是一种急性呼吸道传染病。临床表现主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39~40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等。部分患者症状轻微或无症状。

流感起病急，虽然大多为自限性，但部分患者因出现肺炎等并发症或基础疾病加重发展成重症病例，少数病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发症而死亡¹。

与同龄健康人相比，慢性基础疾病（包括CKD）患者感染流感后，更易发展为重症甚至死亡，其流感相关住院率和超额死亡率更高。近期一项研究发现，2017~2018流行季，超过10%的流感相关住院病例需要机械通气、进入ICU或死亡等严重临床结局，而慢性基础疾病（包括CKD）患者出现上述严重临床结局的风险更高²。

甲流对肾脏有何影响？

除了对呼吸、神经、心脏等部位的损害，甲流与急性肾损伤（AKI）密切相关。2019年，有研究人员发现重症甲流与AKI相关。该研究共计纳入了3579例重症甲流患者（2009~2018年期间），其中1144例（33%）患者发展为了AKI患者。研究发现，从疾病进展角度来说，肺炎积液较多、年龄较大、肺炎严重程度较高等因素与AKI的发生发展相关。从生活方式方面，肥胖和促炎介质水平与AKI的发生发展密切相关³。

值得注意的是，在重症甲流患者发生AKI后，患者需要肾脏替代治疗。但即便是在透析后，患者的死亡风险较高，达40.9%，死因与多器官衰竭相关。因此，有学者建议，对于重症甲流且合并AKI高风险因素的患者，应提前透析，防止AKI。当然，这是一项个体化建议，而非广泛推荐³。

感染甲流的CKD患者抗病毒药物如何选择？

流行性感冒诊疗方案（2020年版）¹提示，CKD合并甲流者需接受对症和抗病毒治疗。

1.奥司他韦

奥司他韦经肾排泄，因此对肾功能不全者可能需要调整剂量。对肌酐清除率大于 30 ml/min的患者不必调整剂量。对肌酐清除率在 10~30 ml/min的患者,推荐使用剂量减少为每次 75 mg，每日 1 次，共 5 d。不推荐将磷酸奥司他韦用于肌酐清除率小于10ml/min的患者和严重肾功能衰竭、需定期进行血液透析或持续腹膜透析的患者⁴。

2.非甾体抗炎药

在甲流治疗中，非甾体抗炎药（NSAIDs）是重要的对症治疗药物。然而，长期、大量使用NSAIDs可导致AKI。此外，Melgaco等人证实，每日使用NSAIDs史超1年会增加CKD的发生风险。而Chiu等人在2015年发表的一项队列研究表明，在老年慢病人群中，无论其他药物的类别与剂量，NSAIDs都会以剂量依赖的方式增加CKD的发生风险。值得注意的是，对于婴幼儿患者，使用NSAIDs也可能导致CKD进展。但是这些证据并不意味着CKD患者不能服用NSAIDs，NSAIDs的用药策略与CKD分期相关。

①CKD 1~2期患者：NSAIDs的用药策略与健康人群相似

②CKD 3期患者，可以接受短期（≤5d）NSAIDs的治疗；若CKD 3期患者需要长期（2~3周）使用NSAIDs，应接受肾功能持续监测，以便及时调整剂量。

③CKD 4~5期患者，则需要更个体化和谨慎的NSAIDs治疗方法。多数晚期CKD患者的AKI发生风险较高，且合并电解质紊乱（特别是高钾血症与代谢性酸中毒）、血容量极高，更适合短效NSAIDs。

此外，常见的NSAIDs有对乙酰氨基酚或布洛芬等，不建议2种NSAIDs同时使用，这样CKD的发生发展风险较高⁵。

3.甲流疫苗

最后，CKD患者作为甲流重症的高危人群，应积极注射疫苗。《中国流感疫苗预防接种技术指南（2022-2023）》²明确推荐，患有慢性疾病和60岁及以上的居家老年人应该优先接种。此外，18岁及以上人群可同时接种灭活流感疫苗和新冠疫苗，但需分别接种于两侧肢体（如左臂、右臂）。慢性疾病患者接种疫苗后，可以减少心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和支气管炎的急性感染和住院等相关不良事件的发生率，从而减少患者的全因死亡风险。

总的来说，CKD患者应该尽早接种甲流疫苗，注重个人防护，避免感染，对于高烧不退者，则应及时就医。在治疗过程中，应密切监视肾功能，并根据肾功能调整药物，这将有利于患者的最终预后。