继发性高血压筛查，我国最新共识给出3步！

高血压是最常见的心血管疾病之一。中国高血压患者近3亿，其中10%~15%是继发性高血压。目前，我国高血压患者知晓率47%，治疗率41%，但控制率却仅有18%。青年顽固性高血压有40%属于继发性高血压。在基层医疗机构，继发性高血压认识严重不足，筛查不规范，漏诊、误诊比较常见。为此，中国医药教育协会心血管内科专业委员会等组织撰写了本指南，以提高高血压，尤其继发性高血压的诊断率、知晓率和控制率。现摘录部分要点，以飨读者。

哪些患者应进行继发性高血压筛查？

在临床上，当患者有相应临床表现、体格检查线索，或是难治性高血压时，建议筛查、排除继发性高血压。

遇到以下情况时要进行全面详尽的筛查：

（1）血压中、重度升高的年轻高血压患者；

（2）舒张压高于 100 mmHg 的老年高血压患者（年龄≥ 65 岁）；

（3）症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，既往患有肾脏疾病史等；

（4）不明原因的高血压伴低血钾；

（5）发生与高血压程度不相称的靶器官损伤；

（6）降压药物联合治疗效果差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；（7）急进性或恶性高血压患者。

继发性高血压的常见病因有哪些？

多种疾病或原因可导致高血压，有些是常见原因，有些则相对罕见。我国的一项研究显示，继发性高血压中肾脏疾病排第一位，超过50%，第二位为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，约占25%，原发性醛固酮增多症（PA）在所有的内分泌性疾病中最多见，见表 1。值得注意的是，不同年龄组人群高血压病因不同，与成年人相反儿童高血压以继发性高血压为主。国外一组数据显示儿童继发性高血压的病因构成，见表 2。

表1 我国高血压住院患者继发性高血压构成

表2 儿童继发性高血压的病因构成

该如何进行继发性高血压筛查？

根据继发性高血压的常见临床特点，需针对可疑人群进行逐步的筛查，建议筛查路径见图1，具体筛查手段根据诊疗思路进行选择。

图1 继发性高血压建议筛查路径

1.初步筛查

（1）详细询问病史

除关注高血压常见的症状外，还需关注是否存在一些特殊症状，如血压突然升高或在高血压的基础上进一步升高，伴有心动过速、面色苍白，下肢水肿、尿少、尿液多泡沫等。

患者的既往病史（是否患过肾脏疾病、甲状腺疾病、心血管疾病等）、外伤史（是否刚经历颅脑外伤等）、家族遗传史（家族中是否有与高血压相关联的某些特殊遗传疾病史）、近期用药史等。

另外，通过问诊可初步识别患者的精神心理状况，有助于筛查精神心理因素导致的高血压。

（2）体格检查

患者可进行四肢血压的测量，除诊室血压外，有必要进行家庭血压测量和24h动态血压监测。

另外，一些特殊体征也可协助诊断：

➤满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多等可协助诊断皮质醇增多症继发的高血压；

➤听诊中特殊的心脏杂音可协助筛查心血管相关继发的高血压；

➤胸腹部的血管杂音提示可能存在主动脉缩窄；

➤甲状腺的大小、凸眼症等可以协助筛查甲状腺继发的高血压；

➤触诊肾脏肿大、听诊肾脏血管杂音、双下肢的水肿等可提示肾脏相关的继发改变。

（3）一般实验室检查

①血常规；

②尿常规；

③肾功能；

④电解质；

⑤心电图：十二导联心电图可初步评估心脏情况如是否有心室肥厚、传导阻滞等以及发现低血钾时的特异性变化。

2.专科筛查

（1）肾脏相关检查

➤尿白蛋白/肌酐比值（UACR）；

➤24h尿蛋白监测；

➤肾脏超声；

➤肾脏及肾上腺 CT扫描或磁共振（MRI）；

➤肾脏血管造影；

➤肾脏穿刺活检。

（2）心脏相关检查

➤心脏超声及血管超声：可准确检查左心室肥厚、心功能不全的患者、瓣膜疾病等，筛查出心脏相关疾病导致的高血压，也可进行主动脉缩窄、大动脉炎的初步筛查。

➤磁共振血管造影（MRA）和计算机断层扫描血管造影（CTA）：可用于大动脉炎的全身血管评估。

➤血清学检查：血沉可协助筛查大动脉炎，脑钠肽等指标可协助评估心脏相关疾病等。

（3）内分泌相关检查

①相关激素测定；

②血浆醛固酮肾素比值（ARR）；

③尿 Na+/K+比值；

④生理盐水输注试验（SIT）及卡托普利试验（CCT）；

⑤氟氢可的松试验、口服钠负荷试验；

⑥24h尿游离皮质醇（UFC）及午夜血浆/午夜唾液皮质醇测定（LNSC）；

⑦1mg过夜地塞米松抑制试验（ODST）；

⑧鞍区磁共振成像（MRI）检查；

⑨血、尿儿茶酚胺（CA）及其代谢物测定；

⑩131I-间位碘苄胍（MIBG）造影。

（4）多导睡眠监测

对于肥胖、睡眠打鼾严重、白天嗜睡的高血压患者，可用于筛查呼吸睡眠暂停综合征相关的高血压。

（5）心理测试问卷

3.确定诊断

在详细的病史询问、体格检查和一般筛查的基础上，有针对性地由简单到复杂，由常规到特殊逐步进行检查，直至诊断明确。

治疗措施包括治疗原发病及根据诊断确定降压方案。

资料来源：中国医药教育协会心血管内科专业委员会，中国医师协会高血压专业委员会，中华医学会心血管病学分会高血压学组. 中国继发性高血压临床筛查多学科专家共识（2023）. 心脑血管病防治. 2023; 23（1）:1-24.