胸痛，肌钙蛋白升高，这种疾病你想到了吗？

自发性冠状动脉壁内血肿（SCIH）是一种罕见疾病，其病情可动态演变。SCIH的诊断存在挑战，心脏磁共振在冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）的鉴别诊断中发挥重要作用。

病例摘要

45岁女性，因胸痛被送入急诊，患者数日前发热，最高体温38°C。心肌损伤标志物水平升高，高敏肌钙蛋白T 222 pg/mL，3小时后升高至582 pg/mL；白细胞计数和C反应蛋白水平轻度升高，D-二聚体、胸片和心电图正常。患者被转入心脏重症监护室。经胸超声心动图显示下壁运动减弱。急诊冠脉造影未见阻塞性冠状动脉疾病。

图1 入院时的心电图

图2 首次冠脉造影

既往病史：有甲状腺功能减退和肥胖病史，BMI 32 kg/m²。既往无心血管事件、出血或凝血性疾病病史。既往有一次妊娠史，无异常，无流产史。

最初诊断为冠状动脉非阻塞型心肌梗死，需进一步检查已排除其他疾病，如急性心肌炎、冠状动脉痉挛、斑块侵蚀和自发性冠状动脉疾病夹层（SCAD）。

入院2天后行心脏磁共振检查，发现下壁缺血；心电图显示下壁导联异常，T波倒置。进行了第二次冠脉造影及血管内成像，可见右冠状动脉中远端严重狭窄，存在功能性血管闭塞。冠脉内输注硝酸甘油200 μg后排除冠状动脉血管痉挛。血管内超声（IVUS）显示右侧冠状动脉口、近端、中段弥漫性壁内血肿，中段有狭窄，无动脉粥样硬化。

图3 心脏磁共振显示下壁透壁性晚期钆增强

图4 心电图显示下壁异常变化

图5 第二次冠脉造影

图6 血管内超声（A.壁内血肿，B.右冠状动脉中段假腔[红色]和真腔[黄色]）

考虑心肌损伤存在演变且有影像学证据，在IVUS引导下置入4枚药物洗脱支架，血管造影和IVUS证实支架置入效果良好。第7天患者出院，出院后无不良事件；1个月时的超声心动图显示射血分数正常。头颅和下腹部磁共振成像排除纤维肌发育不良；6个月时冠脉CT显示支架置入良好，无复发或进展征象。

图7 最后的血管造影和IVUS

讨论

第一次冠脉造影未发现冠状动脉病变，因此最初诊断为MINOCA，进行心脏磁共振检查以明确心肌损伤的病因。心脏磁共振排除了炎症性疾病，确认为缺血性损伤，第二次冠脉造影揭示了心肌梗死的原因——SCIH。HARP MINOCA研究表明，大多数MINOCA患者通过心脏磁共振检查能够明确诊断。

自发性冠状动脉壁内血肿继发于冠状动脉血管破裂，属于自发性冠脉夹层（SCAD）的范畴，临床中较为少见，常被误诊为动脉粥样硬化性冠状动脉疾病。
大多数SCAD通过保守治疗血管壁结构可在数月内恢复到正常，适用于血流动力学和临床稳定的患者。强效抗栓治疗可能引发SCIH部位的复发性出血，加重冠状动脉梗阻。SCIH和SCAD的最佳介入治疗方法仍有争议。本例患者存在缺血损伤，心肌缺血迅速恶化，因此有必要进行血运重建。

文献索引：Marco Franzino, Francesco Costa, Tommaso De Ferrari, et al. Chest Pain and the Dynamic Evolution of Spontaneous Coronary Artery Hematoma. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2023, 6: 1–7.