重磅发布 | 中国血脂管理指南（2023年）发布，附发布会视频、指南要点及原文下载

1. 近几十年来，中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加，以高胆固醇血症的增加最为明显。

2. 动脉粥样硬化性心血管疾病超(极)高危人群的降脂治疗率和达标率较低，亟需改善。

1. 与临床密切相关的血脂成分主要包括胆固醇和甘油三酯。

2. 血液中胆固醇和甘油三酯主要存在于脂蛋白中，包括乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋白(a)。

1. 临床血脂检测的常规项目包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇；载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白(a)等已被越来越多临床实验室作为血脂检测项目。

2. 非高密度脂蛋白胆固醇可通过计算获得，是降脂治疗的次要干预靶点。

1. 近几十年来，中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加，以高胆固醇血症的增加最为明显。

2. 动脉粥样硬化性心血管疾病超(极)高危人群的降脂治疗率和达标率较低，亟需改善。

1. 动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)总体风险评估是血脂干预决策的基础。

2. 推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“中国成人ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估。

3. 对<55岁且ASCVD10年风险为中危者进一步进行余生风险评估。

4. ASCVD10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施。

1. 低密度脂蛋白胆固醇(LDL⁃C)的参考水平仅适用于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)总体风险为低危的人群。

2. 在临床实践中判断患者LDL⁃C控制水平时应参照ASCVD总体发病风险。

• 血脂异常分类比较复杂，常用的有病因分类和临床分类2种，最实用的是临床分类。

1. 血脂检测是发现血脂异常、评估动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险和确定干预策略的基础。

2. 血脂筛查是提高血脂异常早期检出率和知晓率的有效方式。

3. 血脂检测的频率应依据年龄、ASCVD风险及治疗措施监测的需要而定。

1. LDL⁃C是防治动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的首要干预靶点，非HDL⁃C为次要干预靶点。

2. 根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL⁃C及非HDL⁃C目标值。

3. 健康的生活方式是降低LDL⁃C及非HDL⁃C的基础。

4. 降LDL⁃C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗。

5. 他汀类药物治疗后LDL⁃C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和/或前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂。

6. 他汀类药物治疗后甘油三酯仍升高的高危ASCVD患者可联合高纯度二十碳五烯酸或高纯度ω⁃3脂肪酸或贝特类药物以降低ASCVD风险。

基于大规模临床研究的结果，为了有效降低ASCVD 风险，提出了不同风险等级个体LDL-C 和非HDL-C 的目标值（表7）。确定LDL-C 治疗目标时，应考虑降脂的成本效益。一是治疗后LDL-C 的绝对下降值，二是治疗对象的基线风险。根据患者不同的基线ASCVD风险制定不同的LDL-C 目标，即基线风险越高，LDL-C 目标值则应越低。

降脂治疗的策略包括生活方式干预和药物治疗（表8）：

• 降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大。

• 当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。他汀类药物是降胆固醇治疗的基础。结合我国人群对大剂量他汀类药物的耐受性较欧美人群差，不建议使用高强度大剂量他汀类药物，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物。

• 对于他汀类药物不耐受者可使用天然降脂药血脂康作为起始降脂治疗，血脂康具有较好的安全性，在中国人群二级预防研究中显示临床获益。

• 当他汀类药物或血脂康不能使LDL-C达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。

高甘油三脂的管理：

• TG＞5.6 mmol/L 时，可采用贝特类药物、高纯度ω-3 脂肪酸或烟酸类药物治疗，减少胰腺炎风险；

• ASCVD 患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG＞2.3mmol/L，应考虑给予大剂量IPE（2g，每日2 次）以降低ASCVD 风险；

• ASCVD 患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG＞2.3 mmol/L，可给予高纯度ω-3 脂肪酸或非诺贝特、苯扎贝特进一步降低ASCVD风险。

治疗过程的监测：

• 降脂治疗中监测的目的：（1）观察是否达到降脂目标值；（2）了解药物的潜在不良反应。

• 对采取饮食控制等非药物治疗者，开始的3~6 个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标值，则继续非药物治疗，但仍需每6 个月至1 年复查1 次，长期达标者可每年复查1 次。

• 首次服用降脂药物者，应在用药4~6 周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶（creatine kinase，CK）。如血脂参数能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每3~6 个月复查1 次。如治疗1~3 个月后，血脂仍未达到目标值，需及时调整降脂药物剂量或种类或联合应用不同作用机制的降脂药物。

1. 他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石。

2. 中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。

3. 降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势。

4. 降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案，认真贯彻长期达标理念。

他汀类药物：他汀类药物问世在人类ASCVD 防治史上具有里程碑式的意义。大量循证证据均证实他汀类药物可显著降低ASCVD 患者的心血管事件，而且在ASCVD 高危人群一级预防中也具有降低心血管事件的作用。

胆固醇吸收抑制剂：依折麦布与他汀类药物联合时，相较于安慰剂，LDL-C 水平可进一步降低18%~20%。另一种胆固醇吸收抑制剂海博麦布是近期上市的国产一类新药，其作用机制、用法和降脂疗效等与依折麦布相似。

PCSK9抑制剂：研究证实依洛尤单抗和阿利西尤单抗可显著降低平均LDL-C 水平达50%~70%。Inclisiran 是PCSK9 小干扰RNA， 研究表明，其LDL-C 降幅与PCSK9 单抗相当而作用更持久，注射一剂疗效可维持半年，属超长效PCSK9 抑制剂。

降脂药物联合应用是血脂异常干预策略的基本趋势，主要目的是提高血脂达标率，进一步降低ASCVD 风险，减少降脂药物的不良反应发生率。目前可选择的主要联合应用方案如下（表14）。

• 脂蛋白分离、肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术，作为辅助治疗措施用于家族性高胆固醇血症患者。脂蛋白血浆置换效果肯定。

• 特定人群是指具有某些共存疾病(如高血压、糖尿病、慢性肾脏病、脑卒中)、特殊生理状态(妊娠)、儿童、高龄老年人及特殊血脂代谢异常(家族性高胆固醇血症)的患者。其血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定的特殊性，所以需要采取更为个体化的血脂管理策略。

高血压：在一级预防中，高血压患者降脂目标需要根据评估的ASCVD 风险确定。在进行人群ASCVD 风险评估时，将有无高血压特别列出，强调对高血压患者血脂管理的重要性。应根据危险分层，确定高血压个体相应的LDL-C 目标值，予以积极降胆固醇治疗。

糖尿病：糖尿病合并高TG，提示TRL 胆固醇比例升高，此时采用LDL-C 作为降脂目标可能低估患者ASCVD 风险， 而非HDL-C 包含LDL-C 和TRL 胆固醇，能更好反映患者致动脉粥样硬化脂蛋白特征所以，糖尿病患者推荐采用LDL-C 和非HDL-C 同时作为降脂目标。≥ 40 岁的糖尿病患者均为高危，1 型糖尿病病程≥ 20 年可作为高危。而＜ 40 岁的糖尿病患者，应结合ASCVD 其他因素（高血压、吸烟、HDL-C）和（或）靶器官损害确定ASCVD 风险；如患者有≥ 3 个危险因素或合并靶器官损害，也应视为ASCVD 高危。对于ASCVD 风险为中、低危的糖尿病患者，均应将LDL-C 控制在2.6 mmol/L 以下（表15）。

附件：中国血脂管理指南（2023年）