新医保，新未“莱”| 医保政策落地，为乳腺癌规范治疗助力

HER2+乳腺癌约占全部乳腺癌的 20%～25%，由于预后差⼀度被称为“最凶险的乳腺癌”。随着单克隆抗体曲妥珠单抗、ADC 药物恩美曲妥珠单抗（T-DM1）等抗 HER2 药物的应⽤，HER2+ 乳腺癌患者正⾛在治愈和康复的道路上。最近，承载着万千患者的期待，T-DM1 成功跻身 2023 年医保⽬录名单，意味着中国 HER2+乳腺癌患者的规范化治疗在迈⼊ 2023 年后将实现更⾼可及， 正式开启HER2+乳腺癌ADC 治疗新时代。为更好地服务临床医⽣，提升乳腺癌的诊疗⽔平，帮助医⽣更合理、恰当地制定诊疗⽅案，造福更多患者，医脉通发起《新医保，新未“莱”》系列专家访谈，邀请业内顶级专家共同发声，畅谈乳腺癌临床诊疗思维、描绘患者⽣命新蓝图。本期我们邀请到江苏省肿瘤医院（南京医科大学附属肿瘤医院）冯继锋教授、张莉莉教授及魏继福教授，介绍江苏省肿瘤医院及乳腺学科的发展，ADC 药物的发展以及医保落地后 ADC 药物的可及性。

规范先⾏，江苏省肿瘤医院在新形势下⾼质量发展，引领乳腺癌学科新未来

医脉通：江苏省肿瘤医院成功⼊选全国“公⽴医院⾼质量发展医疗服务能⼒提升项⽬”第⼀批基地单位，请您分享医院在肿瘤规范化诊疗方面的经验？

冯继锋教授：⼊选全国“公⽴医院⾼质量发展医疗服务能⼒提升项⽬”第⼀批基地单位是对医院⼯作的肯定，是医院顺应医改⼤势破冰攻坚、砥砺前⾏所取得的成果。解决群众看病难、看病贵问题，为患者提供优质医疗服务，减少过度诊疗和不合理⽀出是公⽴医院改⾰的重要⽬标。

在我国，群众普遍对恶性肿瘤认知不足，五成以上患者确诊时已经到了中晚期，这是导致肿瘤治疗过程复杂、周期长、费用高的重要原因。帮助群众早期发现、规范治疗肿瘤，是缓解肿瘤患者看病难，看病贵，提升肿瘤治疗效果的有力手段，也是肿瘤专科医院高质量发展的应有之义。

早在2016年，江苏省肿瘤医院就在全国率先推广“早诊早治、初治规范”的肿瘤治疗理念，先后发起成立江苏省肿瘤防治联盟、江苏省肿瘤专科联盟、江苏省癌症中心，依托这些平台，健全三级癌症防治网络，提升江苏肿瘤防治水平。一方面努力推进肿瘤防治的关口前移，开展肿瘤防治科普宣传，倡导积极健康的生活方式，以降低恶性肿瘤的发病率；同时推行重点癌种高危人群筛查，以提高恶性肿瘤的早期诊断率。另一方面着力提升恶性肿瘤的规范化综合诊治水平。开展肿瘤专科联盟内、医联体内等不同层次的培训指导和MDT工作，以规范基层医疗机构的肿瘤诊疗行为，提升区域内同质化水平，帮助患者就近获得正确规范的治疗，减少患者的就医负担。 

医脉通：作为医院主要负责⼈，也作为乳腺癌领域的专家，请您谈谈对医院乳腺肿瘤学科的发展有什么规划或期待？

冯继锋教授：乳腺癌是严重威胁我国⼥性的第⼀⼤癌症，⽽且有年轻化趋势，造成了严重的经济和社会负担。乳房对于⼥性⽽⾔，不仅是身体器官，更是⼥性的象征和尊严。很多年轻乳腺癌患者希望在保证治疗效果的同时，也能保留完整、美观的乳房外形，保乳⼿术及乳房重建术已成为乳腺癌临床主流⽅式。

多年来，江苏省肿瘤医院⼀直将乳腺学科作为优势学科来进⼀步打造和提升，先后建立了乳腺癌外科、内科和放疗科亚专科，对乳腺癌单⼀病种整合优势资源进⾏集体攻关，引进先进技术和设备，参与多项国际多中心研究，不断提高乳腺癌的综合诊疗⽔平，有力地提⾼了乳腺癌患者的就医获得感。

未来，医院将以构建公⽴医院⾼质量发展新体系为主线，以⼈才和技术为基础，进⼀步提升乳腺癌的科研创新能⼒，通过医药研发与临床研究正向融合，破解治疗难题，推进⾏业发展，惠及更多患者； 发挥区域肿瘤中⼼的作⽤，利⽤好肿瘤防治⽹络，建立肿瘤防治康一体化的全周期管理模式，聚焦早诊早治、规范化治疗，聚焦患者治疗效果改善、⽣命周期延⻓、⽣活质量提升，让患者活得更⻓、活得更好、活得更有尊严。

继往开来，乳腺癌治疗⽇新⽉异；未来可期，ADC 治疗引领新时代

医脉通：随着靶点和适应症的不断扩大，ADC 正在引领肿瘤靶向治疗的新时代。T-DM1 是全球第⼀个获批实体瘤适应症的 ADC，同时也是中国乳腺癌领域 HER2 靶向的⾸款 ADC 药物，开启了国内乳腺癌的 ADC 治疗时代。请您分享 T-DM1 在中国的上市历程。

张莉莉教授：基于 KATHERINE 研究^[1]结果，2020 年 1 ⽉ 21 ⽇，中国 NMPA 批准 T-DM1 ⽤于HER2 阳性早期乳腺癌患者在紫杉烷+曲妥珠单抗新辅助治疗后有残留侵袭性疾病时的辅助治疗， T-DM1 是第⼀个在中国获批上市的 HER2 靶向 ADC 药物，开启了国内乳腺癌 ADC 治疗的新时代。

其实，T-DM1 上市之初主要⽤于 HER2 阳性晚期乳腺癌的⼆线治疗。其关键Ⅲ期 EMILIA 研究^[2] 纳⼊了 991 例既往接受过紫杉烷+曲妥珠单抗治疗的 HER2 阳性局部晚期或转移性乳腺癌患者， 随机接受 T-DM1 或卡培他滨+拉帕替尼治疗。与卡培他滨+拉帕替尼相⽐，T-DM1 显著改善患者的中位 PFS（9.6 个⽉ vs 6.4 个⽉）、OS（30.9 个⽉ vs 25.1 个⽉）、ORR（43.6% vs 30.8%）以及中位 DOR（12.6 个⽉ vs 6.5 个⽉）。基于该研究的优效结果，FDA 于 2013 年 2 ⽉，NMPA 于 2021 年 6 ⽉批准 T-DM1 ⽤于治疗既往接受曲妥珠单抗+紫杉烷治疗的 HER2 阳性转移性乳腺癌，成为HER2 阳性⼆线治疗中⾸个 ADC 治疗选择。

我们很⾼兴 T-DM 在乳腺癌实现了从晚期治疗到早期治疗的⻜跃，更让⼈激动的是，2023 年 1⽉，T-DM1 成功进⼊国家医保⽬录，这将⼤幅度减轻乳腺癌患者⽤药的经济负担，在中国患者中有着不同凡响的意义。

医脉通：T-DXd 是 HER2 阳性乳腺癌的另⼀重磅 ADC，近⽇在国内正式上市，您认为 T-DXd的上市会对临床中 T-DM1 应⽤带来怎样的影响？

张莉莉教授：基于 DESTINY-Breast03 研究^[3]结果，T-DXd 在国内被获批⽤于治疗既往接受过⼀种或以上抗 HER2 药物治疗的不可切除或转移性 HER2 阳性成⼈乳腺癌患者。但结合国内临床现实，临床可及性相对较低，⽽T-DM1 已进⼊医保，且在国内已有丰富的应⽤经验，所以实际临床中 T-DM1 在 HER2 阳性晚期乳腺癌的治疗中具有着举⾜轻重的地位。

惠民福音，T-DM1 纳⼊医保，续写 HER2+乳腺癌患者治疗新篇章

医脉通：请您结合实践，谈谈T-DM1 进⼊医保后，对于HER2 阳性乳腺癌患者的影响？

魏继福教授：⾸先从药物制剂来说，T-DM1 是由曲妥珠单抗、细胞毒药物 DM1(美坦⾟衍⽣物) 通过⾮还原性疏谜连接子偶联⽽成的 ADC 药物，即在抗HER2 的曲妥珠单抗基础上偶联了细胞毒药物，不仅保留了曲妥珠单抗的抗体依赖性细胞介导的细胞毒作⽤(ADCC)，还可以通过肿瘤细胞内吞，将DM1 精准带⼊到肿瘤细胞内，⾼效杀伤肿瘤细胞，具有“⽣物导弹”靶向肿瘤细胞的杀伤特点。凭借独特的作⽤机制，T-DM1 可逆转 HER2+乳腺癌新辅助治疗耐药。

从规范诊疗来说，HER2 阳性乳腺癌患者预后较差，T-DM1 是抗 HER2 新辅助治疗后仍 non-pCR 乳腺癌患者的标准辅助治疗⽅案。随着今年新医保政策的落地实施，T-DM1 成为⽬前国内唯⼀获批单药辅助强化治疗 non-pCR 乳腺癌且医保覆盖的 ADC 药物，这会促使医⽣改变诊疗习惯、处⽅习惯，从⽽使诊疗规范从指南推荐到落地实践迈进⼀⼤步。

从药物安全性来说，ADC 药物相⽐化疗副作⽤轻，出现严重不良事件的概率⽐较低。选择相对安全性⾼的药物，有利于提⾼患者依从性，提⾼治疗效果，也可以从源头上控制药物成本，减少辅助药物使⽤率，从⽽控制整个医疗过程中的药占⽐，减少患者不必要的药物开⽀。 

参考⽂献： 

1.von Minckwitz G, et al. N Engl J Med2019 Feb 14:380(7):617-628. 

2.Diéras V, et al. Lancet Oncol. 2017 Jun;18(6):732-742.

3.Cortés J, et al. N Engl J Med. 2022 Mar 24;386(12):1143-1154.