3·20中国血小板日｜袁响林教授：聚焦CTIT治疗新场景，防治结合全程护航

3月20日是“中国血小板日”，这一疾病日是由病友组织联合国内权威专家、学者、医院、基金会于2016年发起的。从2016年呼吁“关爱血小板，止血小卫士”到2023年倡议“关注健康，好好爱自己”，这一疾病日一直在提醒我们重视血小板疾病，关注全民健康。

血小板疾病主要分为血小板减少症、血小板增多症以及血小板功能障碍三大类¹，其中由肿瘤治疗导致的血小板减少症称为CTIT，它不仅增加患者的疾病和经济负担，同时还会对患者的预后产生不良影响，临床上需要积极管理²。

随着靶向、免疫治疗的广泛应用，临床中这些治疗策略与常规治疗的叠加导致的血小板减少1,2机制更为复杂，管理更加困难。为了进一步了解CTIT、探寻更优的防治方法，医脉通诚挚邀请并采访了华中科技大学同济医学院附属同济医院袁响林教授，就CTIT的危害、其在肿瘤整体治疗中的价值、管理方式的变化以及治疗新进展等进行了深入交流。

医脉通：3月20日是每年一度的“中国血小板日”，值此疾病宣教日之际，请您简要介绍一下CTIT及其危害。

袁响林教授：

CTIT是指肿瘤患者在疾病治疗过程中因抗肿瘤治疗导致的血小板减少症（外周血血小板计数<100×10⁹/L）³。既往因治疗手段有限，CTIT的管理大多着眼于化疗所致血小板减少症（CIT），但随着各种肿瘤创新药物广泛应用于临床，CTIT的概念得以拓展并全面覆盖放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等传统和新型肿瘤治疗手段导致的血小板减少症。

CTIT的危害主要有3个方面：①CTIT可增加出血的风险，轻者表现为皮肤黏膜少量出血、鼻衄、牙龈出血，女性患者还可表现为月经增多。严重时可有深部器官出血危及生命，譬如胃肠道和颅内出血等。②CTIT可导致患者住院时间延长，血小板监测更加频繁，患者的医疗费用也会相应地增加。③CTIT会导致肿瘤治疗药物的剂量强度降低、时间推迟，甚至治疗中止，妨碍抗肿瘤治疗顺利进行，从而影响抗肿瘤疗效，对患者的长期生存产生不利影响²。以胃肠道肿瘤常用的XELOX方案为例，一般4～5个疗程后会发生血小板减少，若血小板计数不能恢复到安全范围，只能暂缓化疗，后续治疗方案也被迫推迟甚至停止。患者不能得到及时有效治疗，将进一步影响患者的生存期。因此CTIT需要进行有效防治和积极管理。

医脉通：您是怎么看待抗肿瘤治疗和支持治疗的？请谈谈CTIT的防治对于抗肿瘤治疗和整体治疗的重要性？

袁响林教授：

肿瘤支持治疗并不是一个全新的概念，但很多人对其的理解并不到位，仅将其理解为终末期患者的姑息治疗。2008年肿瘤支持治疗多国协会（MASCC）将支持治疗定义为预防、治疗肿瘤本身及抗肿瘤治疗的不良反应，包括肿瘤从诊断到治疗及治疗结束后全过程所有不良反应、生理及心理症状的处理⁴。这一定义涵盖的内容更加广泛：①其强调全过程管理，从诊断治疗到治疗结束后的康复、生存状态和临终关怀均是支持治疗的组成部分4；②不仅包括肿瘤疾病本身的支持治疗，也包括治疗引起的不良反应，如疼痛、血小板减少等的支持治疗。

肿瘤支持治疗是整个肿瘤治疗过程的基石，是与放化疗、免疫治疗等肿瘤治疗手段并重的基本治疗方法，是肿瘤综合治疗不可或缺的核心内容。但我国肿瘤支持治疗起步较晚，存在诸多问题，包括机构不健全、认识不充分、专业不到位、发展不平衡等⁵。为促进支持治疗这一学科的发展，提高广大医护工作者和患者对整体支持治疗的认识，2023年中国抗癌协会组织发布由60个肿瘤技术手段组成的《中国肿瘤整合诊治技术指南（CACA）》，并将整体评估和整体支持作为第一场巡讲的内容，充分体现了支持治疗在肿瘤全程管理中的重要地位⁶。

CTIT作为肿瘤治疗导致的常见血液学不良反应之一，是肿瘤支持治疗需要高度重视和解决的问题。若CTIT能得到有效防治，可降低出血事件的发生风险，减少或避免血小板输注，缩短患者住院时间，对于保证肿瘤治疗方案的顺利进行、延长患者生存期、改善生存质量、节约医疗成本等都具有重要意义。

医脉通：如今肿瘤综合治疗模式相较于既往单纯一种治疗方式引发的CTIT在治疗和管理方面有何不同？如何做好抗肿瘤患者的院外CTIT管理？

袁响林教授：

不同肿瘤治疗药物导致CTIT的发生机制各不相同，综合治疗模式下CTIT的病因更加错综复杂，引起CTIT的药物难以鉴别，既可能是某一种化疗药物或靶向药物导致，也可能是多种药物共同导致，治疗难度比单一治疗模式导致的CTIT更大。建议对肿瘤患者的CTIT危险因素进行分层，对其后续抗肿瘤治疗期间发生CTIT的概率及严重程度做好预估，以指导预防和全程管理²。例如，含吉西他滨的化疗方案可导致血小板减少，若联合同样可导致血小板减少的铂类药物，或再联合免疫治疗或抗血管生成的酪氨酸激酶抑制剂，发生血小板减少症的风险进一步增加，所以治疗前CTIT危险因素评估至关重要。当血小板计数<75×10⁹/L时²，需要引起高度重视，并考虑进行CTIT的预防和治疗。

目前临床上CTIT的主要干预措施包括输注血小板和给予促血小板生长因子两大类²，其中促血小板生长因子包括重组人白介素11（rhIL-11）、重组人血小板生产素（rhTPO）和促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA），它们的疗效和毒副作用存在一定差异。rhIL-11对于重度CTIT效果不佳，并且增加心血管事件的发生风险、亦可导致水钠潴留，不宜用于老年、尤其有心脏病史的患者³。rhTPO频繁注射易诱导产生抗体。TPO-RA类药物，例如海曲泊帕属于口服药物，给药方便，患者治疗依从性提高。海曲泊帕在含铂方案化疗患者CTIT的预防和治疗中积累了较多临床经验，是肿瘤患者特别是合并肝病患者CTIT的良好治疗选择。

现代肿瘤诊疗模式发生了很大的变化，许多肿瘤患者接受日间化疗或在家口服抗肿瘤药物，这些患者在院外发生CTIT的风险高。因此需要聚焦这些场景，加强CTIT的宣传和教育，再则就是对院外具有高出血风险的患者进行CTIT二级预防。口服药物海曲泊帕院外服用方便，是院外CTIT防治的良好选择。

医脉通：对于正在接受抗肿瘤治疗的广大患者，请您结合诊疗经验给予一些监测和管理的建议，让他们能够及时随访，避免发生严重CTIT?

袁响林教授：

对于CTIT的管理，《肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南（2022版）》、《肿瘤治疗相关血小板减少症的临床管理专家共识》等都提出了指导性的意见^2,3，具体分预防和治疗两个方面：①如果血小板计数<100×10⁹/L且有出血，需要输注血小板或联合升板药物治疗；若无出血，但血小板计数<75×10⁹/L时，需要进行升板治疗。②若在上一周期的治疗中已经发生CTIT，且血小板计数<50×10⁹/L，下一周期治疗中需要进行二级预防；上一周期血小板计数最低值≥50×10⁹/L但<75×10⁹/L的患者，若有出血的高风险因素，例如既往有出血史、接受过含铂类、吉西他滨、阿糖胞苷等药物治疗、接受过或正在接受放疗等，也需要升板药物预防³。对于需要手术治疗的患者，术前一定要规范监测血常规，适当使用升板药物提高血小板计数，以保证手术的安全进行。CTIT的预防和治疗关系到后期肿瘤治疗顺利进行、患者生活质量和疾病转归，所以及时用药干预，降低CTIT发生风险极其重要。

参考文献：

[1] 王吉耀，葛均波，邹和建. 实用内科学（第16版）[M]. 北京:人民卫生出版社. 2022.

[2] 中华医学会肿瘤学分会肿瘤支持康复治疗学组. 肿瘤治疗相关血小板减少症的临床管理专家共识[J]. 肿瘤, 2021, 41(12):812-827.

[3] 中国临床肿瘤协会指南工作委员会. 中国临床肿瘤协会(CSCO)肿瘤治疗所致血小板减少症诊疗指南(2022)[M].人民卫生出版社(北京), 2022.

[4] 邓婷, 巴一. 肿瘤患者支持治疗的进展[J]. 中国肿瘤临床, 2022, 49(9):434-437.

[5] 石汉平, 于世英, 巴一,等. 肿瘤支持治疗范畴、模式与发展[J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志, 2018, 5(4):4.

[6]https://v.zmengzhu.com/wap/channel/group?group_id=3192&i=18991848&f=6483155&origin=6483155&domain=zmengzhu.com.