不容忽视！妊娠相关乳腺癌肿瘤特征不良，预后更差

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妊娠相关乳腺癌（PABC）为妊娠期间或产后一年内诊断的乳腺癌，是最常见的妊娠相关恶性肿瘤之一，其肿瘤特征和预后与非妊娠相关乳腺癌（non-PABC）存在差异。近期，发表于Breast Cancer Research and Treatment的文章，回顾性分析了93例PABC患者，研究结果提示，与1424例non-PABC患者相比，PABC患者的疾病分期更晚，预后更差。

背景

PABC是最常见的妊娠相关恶性肿瘤之一，其发生率为1：3000–10,000，约占妊娠相关恶性疾病的6.6%。有研究提示，妊娠期和非妊娠期PABC患者的生存率相似，甚至更差。PABC患者的局部复发风险较高，且与较多的不良肿瘤特征有关，如肿瘤分级更高、激素受体阴性和HER2过表达的情况更多。

在PABC的诊断方面，常通过触诊，或检测乳头分泌物及皮肤变化来鉴别。由于激素变化可能导致乳房硬度和结节性增加，因此在怀孕期间和产后立即进行诊断，仍是临床医生面临的挑战之一。用于PABC诊断的影像学手段包括乳房超声、带腹部屏蔽的乳房X光检查和超声引导下活检。计算机断层扫描（CT）和骨骼扫描是排除转移性疾病的首选方法，但由于其应用电离辐射，通常避免孕妇应用此类检查。

产后PABC患者的治疗与non-PABC患者的治疗类似。但对于妊娠期患者，放疗、内分泌治疗和靶向治疗（如曲妥珠单抗）应推迟至分娩后，而化疗可从妊娠中期开始。在多学科讨论和产科密切监测后，可以在妊娠期间进行保乳手术或乳房切除术。乳房重建术通常应延迟至产后，以避免长时间的麻醉暴露，并在分娩后实现乳房的最佳对称。

方法

本研究入组了新加坡2005年1月-2017年11月间，94例年龄在25-43岁的、在妊娠期间或产后一年内诊断出患有乳腺癌的患者。在纳入分析的93例患者中，52例患者为妊娠期，41例患者为产后，1例患者因早期失访和临床数据不足而排除。由1424例年龄在16-45岁的non-PABC患者组成的对照组与PABC组进行了比较。中位随访时间为54.5个月。

PABC组和non-PABC组患者均接受常规乳房影像学检查。妊娠期患者未行乳腺钼钯检查。对照组常规进行定期期CT检查，妊娠期患者仅行肝脏超声检查。定期CT扫描和骨扫描推迟至产后进行。使用空芯针活检进行组织学检测，以明确乳腺癌诊断。

患者在辅助治疗前接受新辅助化疗或确定性手术治疗。在妊娠期间确认并在妊娠期间需要化疗的患者，从妊娠中期开始接受治疗。在怀孕35周时停止化疗，以便在临产前恢复身体状态。分娩后恢复化疗。仅对产后患者进行放疗。HER2阳性型患者行靶向治疗，激素受体阳性患者行内分泌治疗。对于妊娠期间确诊的患者，仅在分娩后进行放疗、靶向治疗和内分泌治疗。

主要和次要研究终点为总生存期（OS）和无病生存期（DFS）。

结果

PABC组患者的平均年龄（标准差）为34.7（4.0）岁，而non-PABC组为37.8（4.1）岁（P<0.0001）。在癌症家族史方面，两组无显著性差异。

PABC组患者的肿瘤分期（P=0.0083）和淋巴结分期（P=0.0416）均明显高于non-PABC组。PABC组患者的组织学分级更高（P=0.0007）。PABC组患者雌激素受体（ER）阴性（P=0.0242）和孕激素受体（PR）阴性（P=0.0176）的趋势更显著。PABC组多中心肿瘤（P=0.0434）或多灶肿瘤（P<0.0001）发生率更高。仅13例患者接受了基因检测（3例为BRCA突变）。

在93例PABC患者中，22例为孕早期，13例为孕中期，17例为孕晚期。其中20例患者终止妊娠，29例正常分娩，1例择期剖宫产。两例患者结局未知。13例患者在妊娠期间接受了化疗（阿霉素、环磷酰胺和紫杉醇）。其中早产（31-33周龄）4例（30.8%），出生体重过低（37-38周龄，出生体重2316-2500g）3例（23.1%），17例妊娠期间未接受化疗的患者中，早产（32-34周龄）3例（17.6%），出生体重过低（2482g）1例（5.9%），无出生缺陷。

术前化疗后，PABC患者和non-PABC患者的平均肿瘤大小（P=0.5895）和腋窝淋巴结阳性数（P=0.1233）无差异。

PABC患者的局部复发率明显高于non-PABC组（5.0%），为10.9%（P=0.0268）。PABC组患者远处复发率显著高于non-PABC组（0.9%），为17.4%（P<0.0001）。PABC组患者的淋巴结复发率更高，为12.0%，non-PABC组为1.9%（P<0.0001）。两组患对侧乳腺癌的情况无显著性差异（P=0.4574）。52例妊娠期患者中有10例（19.2%）以及41例产后PABC患者中有11例（26.8%）患者，最终死于乳腺癌。

Kaplan–Meier分析显示，与non-PABC患者相比，PABC患者的OS（图1，P<0.0001）、DFS（图2，P=0.0003）、无局部复发率（图3，P=0.0031）、无淋巴结复发率（图4，P<0.0001）和无远处复发率（图5，P<0.0001）更差。两组对侧乳腺癌的发生率无显著性差异（图6，P=0.1537）。

在PABC组中，确诊时妊娠的患者与产后的患者相比，OS（图7，P=0.2218）和DFS（图8，P=0.3420）无显著差异。与继续妊娠的患者相比，终止妊娠的患者没有明显的OS（图9，P=0.1359）或DFS（图10，P=0.7887）优势。

单变量Cox回归分析显示，PABC、较高的肿瘤分级、激素受体阴性、较高的肿瘤和淋巴结分期、较高的TNM分期、多灶性等与更差的OS和DFS相关。多变量分析表明，有PABC和较高的TNM分期与较差的OS和DFS独立相关。需要新辅助化疗与较差的OS相关，而靶向抗HER2治疗与较好的DFS相关。此外，肿瘤分级越高、TNM分期越高、HER2阴性与OS越差相关。ER阴性、TNM分期较高和多灶性与DFS更差相关。

结论

与non-PABC患者相比，PABC患者的复发率和生存率较差，可能与确诊时疾病分期较高有关。妊娠期间或妊娠后确诊乳腺癌不会影响生存率，终止妊娠也不会提高生存率。PABC患者和non-PABC患者术后肿瘤大小和腋窝淋巴结受累情况无显著差异，表明两组新辅助治疗效果相当。诊断和治疗的延期可能是导致预后较差的一个因素。提高对于PABC的认识有助于早诊早治，以期改善PABC患者的预后。

参考文献：Tan QT, Alcantara VS, Sultana R, Loh KW, Go AL, Wong FY. Pregnancy-associated breast cancer: a multicenter study comparing clinicopathological factors, diagnosis and treatment outcomes with non-pregnant patients. Breast Cancer Res Treat. 2023 Feb;198(1):53-66. doi: 10.1007/s10549-022-06855-2. Epub 2023 Jan 8. PMID: 36617357.