如何更好地建立血管通路？总结国内外经验，可从3个方面入手！

随着血液透析患者预期寿命的增加，血管通路的建立与维持也受到了挑战。患者评估手段的完善、血管通路建立方法的改变以及社会情况的变化都影响着血管通路建立方案。此外，在特殊人群，如老年人、肥胖者中，如何建立血管通路还存在一定的挑战。

2023年2月13日，Cardiovasc Diagn Ther发表了来自美国克利夫兰诊所专家的文献评述¹。专家们在结合临床指南和实践后，认为建立良好的血管通路需要从3个方面入手，它们分别为患者评估、血管通路位置与手术方式以及特殊人群管理。本文除了总结国外专家的经验外，还结合了《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》（以下简称我国专家共识）的相关建议，以飨读者。

一、患者评估

患者评估的基础是病史回顾。在血管通路规划和建立中，必须考虑患者病史，如糖尿病、上肢或下肢神经病变、腕管综合征、下肢溃疡、同侧淋巴结活检史、外周或中心导管插入史、是否存在起搏器与除颤器以及心血管疾病史。值得注意的是，大多数终末期肾脏病（ESRD）患者伴糖尿病，这意味着糖尿病足、相关溃疡和神经病变较为常出现，医生在评估时，应对此进行关注¹。此外，我国专家共识建议，应关注患者的抗凝药物使用史或凝血系统异常病史²。

除了病史外，对于患者血管的常见评估方式有：

①近端止血带闭塞法，可检查前臂与上臂的静脉状况，甚至可以评估中心静脉。

②测量两侧臂血压，可检查是否出现锁骨下动脉狭窄，值得注意的是，锁骨下动脉狭窄更易发生在左侧。

③检查下肢脉搏，以评估是否出现外周动脉疾病¹。

此外，还有一种血管评估方式值得医生注意，即动静脉双功超声检查（DUS）¹。

DUS可以考察异常血管分支，并详细地提供了动静脉壁的解剖结构。这两者都将有助于确定最佳血管通路的位置。虽然，静脉直径是血管通路功能不全的重要独立预测因素，但是，2019年的KDOGI指南并未推荐静脉直径的最小阈值。因此，部分专家建议对于静脉直径＜2mm的血管应进行进一步评估¹。我国专家共识建议，首次行自体动静脉内瘘（AVF）成形术的最小动脉内径应≥1.5mm、静脉内径≥2mm(束臂后)²。

ESRD患者常发生血管钙化。虽然，略微钙化并不会增加AVF狭窄和不成熟的风险，但是肉眼可见的血管钙化与纤维化与AVF不成熟相关。因此，当发现肉眼可见的血管钙化时，应进行相应的动脉扩张，以促进AVF的成熟¹。

若手臂不能满足AVF的需求，则可考虑腿部通路。此时，应评估患者下肢的脉冲容积记录（PVR），观察患者下肢的血管和微血管灌注情况。只有在上肢、下肢都不能满足血管通路建立的情况下，方可考虑中心静脉导管（CVC）¹。国内专家建议，肾内科医生和ESRD、慢性肾脏病（CKD）患者都应了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用²。

二、血管通路的位置与手术方式

血管通路位置的选定以及血管通路是否成功应遵循“6s规则”，即术后静脉直径≥6mm、皮下深度为6mm、600ml/min的流量以及可插管血管长度≥6cm。简而言之，血管通路需贴近皮下、容易识别、直径较大、不弯曲、可承受较大流速，这也是血管通路位置选择的重要规则¹。

传统血管通路位置是前臂的桡动脉至头静脉，但其未成熟率接近50%。Shenoy等人发现此处血管通路易发生侧吻合口狭窄，可能与患者的静脉硬化和血流因素影响相关。前臂基底静脉至尺动脉是另一种血管通路位置，但未被充分利用，有较大的应用潜力¹。

在确定血管通路的位置时，应考虑血管通路与皮下之间的距离。大部分血管通路都需要浅层化，即与正常血管相比，更靠近皮下。与二次手术改变血管通路的位置相比，单次手术后血管通路更易成熟。这种现象与二次手术中可能产生的缺血和夹层创伤有关（也有专家认为二次手术会不可避免地伤害血管通路）。因此，在术前应通过超声确定皮下血管位置及深度；在术后也应通过超声监测血管通路是否符合“6s规则”，以便确定是否再次手术以及相关手术方案¹。

当前臂血管不符合“6S规则”或较难实施血管通路手术时，可以考虑上臂或、肘部自体内瘘(肱动脉—头静脉、肱动脉—肘正中静脉、肱动脉—贵要静脉)^1,2。然而，在实践中，多种因素都可以影响血管通路的位置及其成熟，如患者年龄、性别、肘前静脉和上臂静脉直径乃至生活习惯。因此，在实践中，应充分考虑上述因素。

除了更换血管通路放置位置，如从前臂更换至上臂，血管通路的手术方式也是影响血管通路成熟率的关键因素。有部分专家认为前臂采用“2阶段”法可能优于上臂造瘘。“2阶段”方法的第一步是将局部切口进行主动静脉吻合，待静脉动脉化后，再进行剩下的操作。这将有助于静脉直径扩大并增加血管通路的成熟率¹。

三、特殊人群管理

01.老年人群

ESRD在老年人群中的患病率一直在增加。与年轻人相比，老年人更容易患有多种合并症，对血管通路的成熟产生了一定的挑战。然而，现有研究发现，年龄与血管通路成熟之间的关系尚无定论。一项纳入205例患者的研究发现，≥65岁与血管通路的失败率增加相关，只有20%~30%患者的AVF成熟。这一现象可能与正常的衰老与血管质量差相关。然而，Lok等人发现，年龄对AVF的预后没有显著影响。≥65岁组（75.1%）和年轻组（79.7%）的1年血管通路成熟率是相似的。Kuningas等人认为，年龄不是血管通路的独立因素。因为年龄本身不能准确反映患者的健康状况，应该用更准确的标准衡量，如患者的虚弱程度¹。

此外，AVF的创建位置和方法也可能影响成熟率。有研究表明，在老年人群中，与桡动脉-头静脉内瘘相比，头臂部AVFs有更好的1年原发性(58.5% vs 49.7%)和继发性通畅率(72.7% vs. 65.1%)¹。

02.肥胖及其他特殊人群

值得注意的是，肥胖是影响血管通路位置的重要因素。在肥胖人群中，头静脉更不容易浅表化，且插管成功率较低。现有证据表明，与上臂假体移植相比，上臂转位瘘的血栓形成风险更低，感染风险更低，二次手术风险更少。不过，对于肥胖人群的血管通路最佳位置与方法，还需要更多研究¹。

我国专家建议，对于特殊人群，如肥胖、儿童、颈部强直或既往有颈部手术史、多次置管史者，应采用超声检查排除静脉病变并在超声引导下穿刺，必要时可行造影检查了解中心静脉情况，并进行CVC²。

此外，患者的自我护理和插管技术人员的技能水平也对血管通路的成熟和维持起到至关重要的作用。因此，创造并维持好血管通路需要医生、护士、患者共同努力^1,2。

总的来说，血管通路是血液透析的基石。只有详尽的患者评估和个体化的血管通路建立方案，才可能使血管通路的成熟率提高，维持长久的血液透析治疗，有助于患者的最终预后。