甲状旁腺切除后，肾病患者血钙复高是为何？丨病例分享

对于终末期肾脏病（ESRD）患者而言，常有继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），其典型症状为钙化防御。因为，钙化防御的破溃进展迅速，死亡率较高、严重影响患者生活质量，所以ESRD患者常常受此折磨。对于严重的继发性或三发SHPT患者而言，若药物治疗无效，则应进行甲状旁腺切除术，可有效降低患者血清中钙磷浓度，延缓血管钙化，增加患者存活率¹。

2023年3月，Kidney International公布了一个病例²，该病例显示慢性肾脏病（CKD）患者行甲状旁腺切除术后，血钙依旧升高，且合并贫血和肾衰。医生推测，该患者钙化防御复发的原因与我国南方地区爱好——食用槟榔密切相关。

病例简介

患者，男性，48岁，因食欲不振、嗜睡、头晕和全身虚弱就诊。

既往病史为4期慢性肾脏病（CKD），6个月前被诊断为甲状旁腺腺瘤，并导致SHPT。行甲状旁腺切除术1周后，患者的甲状旁腺激素和钙离子浓度分别从440pg/ml和6.0mg/dL下降至11pg/ml和4.2mg/dL。此后患者未接受钙基磷酸盐结合剂或维生素D治疗。

体格检查显示，患者牙齿、牙龈和口腔黏膜有红色斑点（图1），且结膜苍白，颈静脉扁平，无水肿。

图1 患者的口腔状况

实验室检查结果显示，患者贫血、肾衰、甲状旁腺激素水平低，但是发生高钙血症和代谢性碱中毒（表1）。未发现自身免疫疾病、恶性肿瘤、感染和炎症。腹部CT扫描显示双肾钙质沉着和萎缩（图2）。肾活检显示肾小管间质出现钙沉积，间质出现纤维化和肾小球硬化（图3）。

表1 实验室检查结果

备注：IPTH，全段甲状旁腺激素

图2 患者的CT检查结果

图3 患者的肾活检检查结果

该患者在甲状旁腺切除后，依然出现了高钙血症和高钙尿症，且血清旁腺激素和1,25（OH）2维生素D3的水平降低，因此甲状旁腺功能亢进并非患者钙化防御复发的原因。由于患者有明显咀嚼槟榔的症状（图1），医生怀疑其高钙血症和碱中毒的原因与咀嚼槟榔相关。在补充生理盐水和停止食用槟榔后，患者的血清钙和碳酸氢盐水平在5日内恢复正常，并且IPTH迅速升高，不过患者的肾功能并未恢复（图4）。

图4 患者钙离子、肌酐以及IPTH的变化趋势

备注：绿色为IPTH，蓝色为钙离子水平，橙色为血肌酐水平。

临床启示

每一份槟榔含有大量的钙（约50mg）与熟石灰，这些添加物可以改善槟榔的口味，使其苦味减弱，但是对于肾脏病患者而言，食用槟榔可能导致乳碱综合征。乳碱综合征的特征为高钙血症、代谢性碱中毒和肾衰竭。最早可追溯为，为了治疗消化溃疡，患者服用过多的牛奶和碳酸钙所致。然而，目前越来越多的证据表明咀嚼槟榔相关与乳碱综合征相关。

慢性乳碱综合征会不可避免地损伤肾脏，并与其两大特征相关。首先，高钙血症可引起传入小动脉血管收缩，降低肾小球滤过率（GFR），损害肾小管的盐重吸收功能，间质和肾小管可发现钙质沉着。其次，代谢性碱中毒会促进肾小管对钙的重吸收，从而加速乳碱综合征相关的恶性循环。上述两大机制是该患者在接受甲状旁腺切除术后，血钙和尿钙升高的重要原因。

现行研究表明，不论是单独咀嚼还是与烟草同服，槟榔都会影响食用者的口腔与肾脏健康。因此，虽然戒食槟榔有诸多挑战，但是我们依然应该逐步减少槟榔的食用量，避免其滥用，造成健康危害。