COE病例分享丨第二期：两例晚期cHL的MDT会诊

为提升全国各层级医院诊疗水平，助力临床医生提高淋巴瘤患者全程管理能力，淋巴瘤诊疗人才建设项目已于2022年9月启动，通过建立淋巴瘤示范中心（COE），普及CD30+淋巴瘤诊疗路径的标准与规范，持续提高各中心的规范化诊疗水平，践行“健康中国2030”目标。多学科联合（MDT）会诊作为项目的重要组成部分，共举办10场线上会议，许多专家基于不同的病例深入探讨了CD30阳性淋巴瘤的诊治。

本次由西安交通大学第一附属医院陈丽梅教授和陆军军医大学新桥医院向茜茜教授分享两例晚期经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）患者的病例情况，并谈谈维布妥昔单抗（BV）联合方案治疗晚期cHL的临床用药体会。医脉通现将精彩内容整理如下，以飨读者。

陈丽梅教授：一例晚期结节硬化型cHL

基本信息

男，21岁，2021年7月因无明显诱因出现咳嗽、发热2周就诊外院，接受消炎及止咳等治疗，住院期间出现发热（最高38.3℃），无寒战，伴有左侧锁骨上窝出现鹌鹑蛋大小肿块，有压痛，咳嗽症状无缓解，伴盗汗，无明显体重下降。

经血常规、骨髓穿刺、淋巴结活检病理、免疫组化、PET-CT等检查，诊断为cHL（IV期B，结节硬化型，IPS评分2分），伴有CD30(+)，PAX-5(+)，Ki-67(约80%+)，Bob.1(+)。在外院接受一线治疗后未好转，收入我科治疗。

治疗过程

一线治疗（2021.07-2021.10）

2周期多柔比星脂质体、博来霉素、长春地辛、达卡巴嗪（ABVD）方案，疗效评价：疾病进展（PD），双侧颈部淋巴结增大，颈部两侧胸锁乳突肌内侧、双侧腋窝出现新发病灶。

二线治疗（2021.10-2022.01）

4周期维布妥昔单抗、多柔比星脂质体、长春地辛、达卡巴嗪（BV+AVD）方案，疗效评价：部分缓解（PR），但随访一月后PD。

1周期治疗后进行淋巴结活检病理检查以明确患者病理类型：cHL，结节硬化型。颈部淋巴结组织体积2.9cm×1.7cm×1cm，免疫组化：CD20(背景细胞+)，CD30(大细胞+)，CD3(背景细胞+)，PAX-5(大细胞，弱+)，Mum-1(大细胞+)，Oct-2(部分+)，Ki-67(大细胞+50%)。

三线治疗（2022.02-2022.04）

2周期PD-1单抗联合吉西他滨、地塞米松、顺铂（GDP）方案，疗效评价：PD。

PET–CT（2022.04.07）：左侧颈中深淋巴结较前增大，最大短径约1.2cm(前次最大者短径约0.7cm)，FDG程度较前升高，SUVmax:14.7(前次5.8)；其余双侧颈部、锁骨上窝、纵膈、右侧腰大肌前方多发淋巴结较前不同程度缩小，部分FDG较前减低，部分FDG恢复正常；脾脏内低密度影，FDG恢复正常；Deaucvile评分5分，Lugano疗效评估：PD。

四线治疗（2022.04-2022.11）

8周期维布妥昔单抗+苯达莫司汀（BVB）方案。

疗效评价及后续治疗计划

4周期治疗后PET-CT评估达到完全缓解（CR），继续予以该患者4周期BVB治疗，评估PET-CT依然为CR，进入PD-1单抗维持治疗。

PET–CT（2022.07.14）：左侧颈中深(III)淋巴结较前明显缩小，右侧腰大肌前方淋巴结同前，均未见FDG增高，Deauville评分1分，Lugano疗效评估：CR。

PET–CT（2022.10.14）：左侧颈中深(III)淋巴结同前；回盲部结肠旁沟、右侧腰大肌前方淋巴结较前略增大，短径介于0.5-0.58cm(前次0.3-0.5cm)，FDG轻度增高但低于纵膈血池，Deauville评分1分，Lugano疗效评估CR。

陈丽梅教授用药体会

研究显示，传统一线治疗后仍然有10%–15%早期患者和约30%晚期患者出现复发/难治（R/R），这部分患者二线治疗首选挽救治疗序贯自体移植，移植前达到CR是治愈的关键，既往研究显示移植前达CR患者的5年总生存（OS）率和无进展生存（PFS）率是未缓解患者的4倍以上。根据《美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南：霍奇金淋巴瘤》（2023.V2）中对于R/R cHL的推荐，BVB方案是挽救治疗选择之一，并且在一项I/II期研究中为R/R cHL患者带来了良好的疗效（总缓解率93%，CR率74%），于是予以患者BVB方案作为挽救治疗并达到了CR。但由于患者不愿接受自体移植，后期予以维持治疗。

向茜茜教授：一例伴肝功能衰竭的晚期巨大包块cHL

基本信息

女，32岁，2018年4月因颈部淋巴结肿大就诊，经淋巴结活检病理等检查，诊断为cHL（结节硬化型），自行口服“偏方中草药”治疗。2021年5月出现颈部多发肿块且进行性增大，口服及外敷“偏方中草药”后症状无缓解，伴有声嘶、呛咳、气促、盗汗，无法平卧。为进一步诊治，患者2021年8月就诊于我科，并完善相关检查：

体格检查

体温37.6℃，皮肤、巩膜中度黄染，颈部巨大包块，融合状，边界不清，表面皮肤多处溃烂伴淡黄色液体渗出，面部及四肢重度水肿。

实验室检查

血常规：WBC 15.82×10⁹/L，Hb 65g/L、PLT 164×10⁹/L。

肝功：ALB 18.2g/L，TBIL 124.2μmol/L，DBIL 68.9μmol/L，ALP 164.2U/L，GGT 64.2IU/L。

LDH：380.3IU/L。

凝血功能检测、人类疱疹病毒（EBV）、巨细胞病毒等病毒检测、自身免疫性肝病、抗核抗体测定均未见明显异常。

病理检查

骨髓细胞学、骨髓活检、流式细胞术检测均未见明显异常。

左侧腋窝淋巴结病理活检：cHL，结节硬化型。免疫组化：CD30(+)、CD15(+)、Mum-1(+)、Bcl-6(部分+)、Ki67(+约90%)。

影像学检查

腹部彩超：肝实质回声稍密集，胆囊、脾、胰、双肾未见异常。

PET-CT：综合考虑淋巴瘤浸润，病变累及双侧甲状腺、胸骨柄。双侧腮腺区、左侧咽旁间隙、双侧颈部Ⅰ-Ⅳ区、双侧腋窝、纵隔（2-6区）、双侧前心膈角多发大小不等淋巴结影（较大者大小约13.57×10.99cm），FDG增高，SUVmax 9.05；颈前部、胸部皮肤增厚，皮下结节（最大约4.9×1.82cm），SUVmax 6.02；两肺多发斑片状、团块状密度增高影，以右上肺为著，FDG增高，SUVmax 7.22。

临床诊断

cHL（IV期B，巨大包块，IPS评分3分，高危组），伴急性肝功能衰竭。

治疗过程

一线治疗（2021.08-2021.10）

患者接受ABVD方案（A：吡柔比星）化疗，并予保肝、褪黄、预防肿瘤溶解、支持等治疗。化疗后疗效评估：患者一般情况好转，肝功好转但未恢复正常，颈部巨大包块未缓解（14.2×8.1×13.9cm），且出现较多并发症（IV级骨髓抑制、肺部感染、口腔念珠菌感染、严重粒细胞缺乏症）。经淋巴瘤MDT团队会诊后，建议加用肝脏毒性较小的BV，调整治疗方案为BV+AVD（A：多柔比星脂质体）。疗效评估：患者肝功能持续好转，黄疸完全消退，感染好转，仅出现2级血液学毒性，颈部巨大包块稍缩小（13.8×8.0×13.4cm）。

二线治疗（2021.10-2022.03）

3周期维布妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星脂质体、依托泊苷、地塞米松（BV+CEPD）方案。

疗效评价及后续治疗计划

1周期治疗后肺部感染基本吸收，肝功能恢复正常，未出现新发感染或血液学毒性，2周期治疗后颈部巨大包块明显缩小（1.0×4.1cm）。3周期后PET-CT疗效评估为PR。

随后患者顺利进行自体造血干细胞移植，疗效评估：CR。移植后进行巩固治疗（计划8周期BV+PD-1单抗）。

3周期BV+CEPD方案治疗后PET-CT（2021.12.21）：两颈部、腋窝、纵膈、双侧内乳动脉旁淋巴结较前明显缩小，代谢减低；左肺病变较前基本消失，右肺病变较前明显缩小，大小减低；甲状腺明显缩小，未见异常FDG摄取；胸骨柄骨质破坏区骨质硬化，未见异常FDG摄取；Deauville 4分；原心包少量积液、盆腔积液、胸背部皮下和臀部皮肤水肿均已消失。

向茜茜教授用药体会

本例患者初始治疗应用ABVD化疗方案时出现了IV级骨髓抑制、感染等并发症，治疗总花费高达10万。由于患者本身伴有急性肝功能衰竭，经临床药师及肝病科MDT团队会诊后，调整予以肝功能损害风险较低的BV方案。患者经BV方案诱导治疗+桥接自体移植后达到CR，考虑该高危患者复发风险高，予以巩固治疗，基于《NCCN肿瘤学临床实践指南：霍奇金淋巴瘤》（2023.V2）中推荐BV作为移植后巩固治疗，以及一项多中心II期研究中BV联合PD-1单抗的移植后巩固治疗可为高危霍奇金淋巴瘤患者带来较多生存获益（19个月PFS率和OS率分别为92%、98%），予以BV联合PD-1单抗的巩固治疗。

小结

在cHL治疗中，应根据患者个体化情况选择合适的治疗方案。对于多线复发cHL患者，BVB方案是一个不错的挽救治疗选择。对于基线情况较差的患者，BV联合方案具有良好耐受性，不仅能作为移植前桥接治疗，还能作为移植后巩固治疗，助力cHL患者达更深缓解。

陈丽梅 教授

西安交通大学第一附属医院血液科主任医师、教授、硕士研究生导师

韩城市人民医院副院长

中国抗癌协会陕西血液肿瘤分会常委

中国抗癌协会陕西造血干细胞移植分会常委

陕西省保健局全科医学协会副主任委员

陕西省全科医学协会常委、陕西省内科学会常委

陕西省抗癌协会白血病专业委员会常委

陕西省全科医生培训特聘教师

美国全科医师协会委员

向茜茜 教授

陆军军医大学第二附属医院（重庆新桥医院）血液病医学中心副主任医师

重庆市医学会血液专委会骨髓瘤学组成员

重庆市中西医结合学会血液专委会委员

中南五省慢性淋巴细胞白血病工作组秘书

主持省部级课题2项，参与多项基金课题及临床研究，并发表多篇文章及参编相关专著。长期从事淋巴肿瘤的基础及临床研究，以及肿瘤相关血栓的防治。