脑梗死还有可能是由肿瘤引起——隐藏的肿瘤

作者：元伟哲（河北医科大学第二附属医院 住院医师）

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临床常见脑梗死的病因有很多种，根据TOAST分型可分为五种，有些脑梗死的病因较难分辨，因此掌握临床常见脑梗死的病因对患者的预后和治疗极为重要。本文介绍一位特鲁索综合症（Trousseau syndrome）病人，该病是一种副肿瘤综合征，主要表现为恶性肿瘤相关的神经系统病变。在特鲁索综合症发生的情况下，恶性肿瘤会激活患者体内的凝血系统，从而造成系统性血栓和多发性脑梗塞。

病例简介

患者，李某，女，75岁。

主诉：发应迟钝、记忆力下降20天，加重5天。

现病史：20天前家属发现患者反应迟钝、记忆力下降，对出生日期、刚吃过的饭不能回忆，伴计算力下降，症状持续不缓解，5天前家属发现上述加重，门诊以“脑梗塞”收入院。入科时患者出现呼之不应，双眼向右侧凝视，无肢体抽搐、口吐白沫、尿便失禁，发作时查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反应迟钝，症状约2分钟完全缓解。 

既往史：近10年出现3次“发作性意识丧失”，每次持续1分钟可完全缓解，未诊治；2月前患者无明显诱因出现纳差，伴味觉减退、全身乏力、消瘦近半月体重下降10kg；“腰椎间盘突出术后”5年余；否认“高血压病、冠心病、糖尿病”史，否认食物、药物过敏史。

查体：

➤T：36.3℃，P：100次/分，BP：130/90mmHg（左右）。消瘦，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心率100次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

➤神经系统：神志清，精神差，言语流利，记忆力、计算力下降，颅神经查体均（-），四肢肌张力正常，肌力V级，双侧指鼻试验、双侧跟膝胫试验尚稳准，双侧痛觉对称，双侧巴氏征（-），脑膜刺激征阴性，无不自主运动。

辅助检查：

➤血常规：白细胞10.56*10⁹/L，中性粒细胞比率79.8%，CRP11.49mg/L，D二聚体13.49mg/L。

➤生化全项：葡萄糖7.26mmol/l，视黄醇结合蛋白15.5mg/L（25-70），碱性磷酸酶195U/L，乳酸脱氢酶422U/L，胆固醇6.53 mmol/l，低密度脂蛋白3.94mmol/l，a羟丁酸脱氢酶340U/L。

➤心电图：1.窦性心律；2.肢体导联低电压；3.下壁异常Q波；4.ST-T呈缺血损伤型改变。

➤癌胚抗原88.32nq/ml，糖类抗原CA-125 525.9U/ml，糖类抗原CA15-3 276.3U/ml，胃泌素释放肽前体120.25pg/mL，神经元特异性烯醇化酶31.75ng/mL，细胞角蛋白19片段测定6.38ng/mL。

➤余血红蛋白、电解质、肝功、凝血四项、甲功、BNP、糖化血红蛋白、传染病八项、尿便常规正常。

➤头颅DWI提示脑干、双侧小脑半球、双侧额顶枕叶皮质、半卵圆中心白质内散在斑点状、斑片状高信号。

➤胸部CT提示1.右肺下叶占位，考虑恶性可能，建议穿刺活检；2.纵隔多发肿大淋巴结，转移可能。

➤肺组织穿刺病理示穿刺组织内可见癌浸润，免疫组化结果支持为低分化鳞状细胞癌。

图1 胸部CT提示1.右肺下叶占位，考虑恶性可能，建议穿刺活检；2.纵隔多发肿大淋巴结，转移可能。

图2 头颅DWI提示脑干、双侧小脑半球、双侧额顶枕叶皮质、半卵圆中心白质内散在斑点状、斑片状高信号。

出院诊断：左肺低分化鳞状细胞癌(Ⅳ期)、急性脑梗死、特鲁索综合征。

治疗：患者转入我院肿瘤科行放疗及化疗，后又放弃治疗。

特鲁索综合征病因及发病机制

特鲁索综合征，指恶性肿瘤患者在其发病过程中因不同程度凝血和纤维蛋白溶解机制异常而并发的自发性反复发作性、游走性动静脉血栓栓塞事件。临床表现：深静脉血栓形成、肺栓塞与非细菌性血栓性心内膜炎相关的慢性弥散性血管内凝血和动脉血栓形成等。

最常见于各种粘液腺癌，如胰腺癌、胃癌、肺癌、卵巢癌等。

Trousseau综合征发病机制较为复杂且目前尚不明确，涉及各种内外源性因素。目前主要机制是恶性肿瘤起的血液高凝状态及非细菌性血栓性心内膜炎。血液高凝状态容易出现颅内动脉微小血栓形成和DIC；非细菌性血栓性心内膜炎的赘生物小且容易脱落，故微栓子易随着血液循环而栓塞颅内动脉小分支，上述两种因素导致Trousseau综合征患者急性梗死灶数目多，累及血管区域更广。

特鲁索综合征实验室检查

血浆中D二聚体和纤维蛋白（原）降解产物（FDP）水平显著增高。合并肿瘤的患者血清D-二聚体水平高于参考范围的10倍以上血浆肿瘤标志物水平显著升高，且与血浆D二聚体水平呈正相关；血浆D-二聚体水平与梗死灶累及颅内大血管的数量呈正相关D-二聚体升高，说明体内高凝状态继发性纤维蛋自溶解功能亢进（多见于深静脉血栓、肺栓塞、DIC等）。

特鲁索综合征影像学检查

位置：常累及颅脑双侧或单侧前、后循环，包括3个或3个以上血管分布区域，即“三流域征”。特鲁索综合征所致的脑梗死位置及分布特征主要与多个动脉区域受累相关，不同于常规缺血性卒中机制，如动脉粥样硬化性脑梗死通常只累及一个动脉区域的单个或多个病灶。

分布：多位于双侧大脑半球及小脑半球皮层、皮层下或深部白质区，大血管区及分水岭区分布非常少见，无弥漫性皮层或深部灰质受累。

形态：斑点状、小片状，直径约0.5-2.0cm，单纯大面积病灶少见。

特鲁索综合征鉴别诊断

心源性脑梗死

心源性脑梗死是指心源性栓子脱落，栓塞相应脑动脉造成的缺血性卒中，占全部缺血性脑卒中15%-30%。患者有明确的心脏疾病相关病史，如房颤、卵圆孔未闭、扩张型心肌病、感染性心内膜炎等，排除颅内/外大动脉粥样硬化及其他病因导致的缺血性脑梗死（血管炎、凝血障碍等）。多个供血区域同时受累或相继发生脑梗死，特别是同时累及双侧半球，前、后循环等多个供血区域容易累及皮层或灰白质交界区，前循环较后循环多见，易发生出血转化，堵塞动脉早期再通。

原发性中枢神经系统血管炎

原发性中枢神经系统血管炎（PACNS）是一种病因未明、非感染性、非自身免疫性且不伴其他系统性疾病，主要累及脑实质、脊髓中小血管、软脑膜血管的罕见重度免疫炎性疾病，中青年人多见。MRA常表现为多发性的血管交替性狭窄和扩张累及皮层和皮层下的多发脑梗死灶，非血管分布，双侧多见；也可表现为进行性融合的白质病灶，DWI多发高信号见于PACNS急性期脑实质大小血肿、多发微出血灶。

线粒体脑肌病

线粒体脑肌病是一组因线粒体DNA缺失或点突变、线粒体结构/功能异常导致ATP合成障碍，能量产生不足引起的多系统疾病，为母系线粒体遗传病，好发10-40岁，儿童和青少年多见，卒中样发作为特点，首发症状常为抽搐、间断性头痛和呕吐，亦可表现为偏瘫，失语、偏盲、视物不清等，常伴智力低下、身材矮小，运动不耐受，血乳酸升高。部位：单双侧顶枕叶、颞叶皮层（或伴基底节），非对称性基底节区与年龄不符的非对称性钙化，脑萎缩。头颅DWI提示急性期扩散受限；ASL：高灌注；MRS：特异性高大乳酸峰（Lac峰）。游走性，具有此起彼伏的波动性；与大血管分布不一致，MRA没有动脉主干的异常。

嗜酸性粒细胞增多综合征

嗜酸性粒细胞增多综合征（HES）是一种罕见疾病，特征为嗜酸性粒细胞增多（超过1500ul）、嗜酸性粒细胞介导器官损伤或组织浸润。最常见临床表现为皮肤、心脏、肺、神经系统或胃肠道症状。该病可分为原发性（克隆扩充）和继发性（化学反应），比如药物、寄生虫感染、自身免疫性疾病或恶性肿瘤HES继发于的缺血性脑梗死特征性表现为梗死分布于内和外边缘带、分水岭区，其机制可能与心源性栓塞或凝血功能障碍有关，灌注不足也是HES引发脑梗死的重要因素。

鉴别要点总结：

特鲁索综合征：恶性肿瘤病史+D-二聚体升高+多血管（≥3）供血区急性脑梗死+头颈部责任血管无明显狭窄。

心源性脑梗死：心脏病病史+前循环多见+排除颅内/外大动脉粥样硬化及其他病因所致脑梗死。

原发性中枢神经系统血管炎：多发性血管交替性狭窄和扩张+皮层、皮层下/深部白质梗死+软脑膜强化。

线粒体脑肌病：线粒体遗传病+多累及颞枕加叶+双侧基底节区对称性钙+MRS提示高乳酸峰。

嗜酸性粒细胞增多症：以多发性脑梗死为主，尤以皮质下分水岭区多见+嗜酸性粒细胞绝对值>15*10⁹个/L且持续增高>6个月。

参考文献：

1.Mulder M, Candeloro, Kamphuisen. CAT prediction collaborators, CAT-prediction collaborators,The Khorana score for prediction of venous thromboembolism in cancerpatients: a systematic review and meta-analysis, Haematologica, 2019.

2.Maria, Cristina, Vedovati, et al. Venous thromboembolism and cancer: Current and future role of direct-acting oral anticoagulants.[J]. Thrombosis research, 2019.2.

3.李佳佳,莫多,杨蓉等.反复发生的特鲁索综合征1例报告.中风与神经疾病杂志.2022,39(06).