一文读懂，老年稳定型心绞痛的药物和非药物治疗

随着人口老龄化的加剧，稳定型缺血性心脏病（SIHD）老年患者的数量持续增加。老年人稳定型心绞痛的发病和死亡风险较高，且在治疗时合并症和不良事件的负担比年轻患者更高。鉴于大多数SIHD的随机对照试验将老年患者排除在外，相关证据多来自观察性试验的亚组分析，代表性不足，因此老年SIHD患者的管理证据有限。近日，Circ Cardiovasc Interv发表的综述汇总现有证据，提出了综合管理老年稳定型心绞痛的流程，一起来看一看吧。

以临床和研究为目的，如何定义老年人？

随着人口老龄化的加剧，“老年人”的定义发生了改变。传统来讲，美国根据退休年龄将老年人定义为≥65岁的成年人。随着近几十年来医疗保健的改善，许多≥65岁的成年人依然活跃和健康，尤其是＜75岁的成年人。事实上，2007年75岁老人的剩余预期寿命与1950年65岁老人的预期寿命相似。因此，鉴于不断变化的趋势，近期的心血管研究将老年人归类为≥75岁。世界卫生组织（WHO）和我国均将≥60岁的成人定义为老年人。

然而，由于个体间存在老化异质性，因此尽管年龄相同，但人与人之间的变化可能也存在较大差异。图1强调了生物年龄异质性，以及临床医生和研究人员在评估老年人群时需要考虑的许多生物年龄因素。

图1 老化异质性

注：可促进生物学衰老的一系列标志物和指标

老年SIHD的总体负担和临床表现

1.总体负担

SIHD常被称为慢性冠状动脉综合征或稳定型心绞痛，是导致老年人患病、死亡和残疾的主要因素。

据估计，近1/4的75-79岁和近1/3的≥80岁患者罹患冠脉疾病（CAD），且预计SIHD老年患者的数目会进一步增加。

老年人的死亡率和患病率较高，或可归因于SIHD。除此之外，SIHD还是残疾和功能损伤的主要原因，可影响日常生活；且其比急性心梗更能预测未来残疾的风险。

2.临床表型

目前，对于老年SIHD患者症状的评估和解释或具有一定的挑战性。老年患者最常见的心绞痛症状为胸痛或胸部压迫感，但也可能出现其他症状，包括劳力性呼吸困难、恶心、上腹部或背部不适和疲劳。

老年患者常合并多种慢性疾病（如关节炎、糖尿病、恶性肿瘤、抑郁症、肾功能衰竭、卒中和慢性下呼吸道疾病），这使得患者对梗阻性CAD和缺血患者症状的解释进一步复杂化。

此外，老年SIHD患者的症状（如呼吸困难和疲劳）还经常与老年患者常见的非心脏疾病（如慢性肺病、恶性肿瘤、贫血、虚弱和慢性肾病）症状重叠。

图2给出了老年SIHD患者的不同临床表型，包括老年人常见的稳定型心绞痛症状及可能影响症状负担和治疗反应的心脏和非心脏临床合并症。

图2 合并多种疾病老年患者的症状解释

老年SIHD患者的治疗方案

1.药物治疗

随机试验证据和现有欧美指南建议，大多数稳定型心绞痛患者（包括老年患者）进行初始药物治疗，以控制心绞痛症状；进行药物治疗后仍有不可控制的心绞痛症状的患者可进行血运重建治疗。由于老年患者不太可能进行血运重建，且更可能接受不完全血运重建治疗，因此权衡老年患者抗心绞痛药物治疗的获益与风险至关重要。

根据现有欧美指南，β受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂分别可作为一线和二线药物。β受体阻滞剂可通过降低活动时的心率和血压，以减少充血。钙离子通道阻滞剂可通过扩张心外膜和小动脉血管系统来降低冠状动脉阻力，从而增加冠脉血流，进而改善心绞痛症状和运动耐力。然而，这两种药物均具有一定的副作用，或在一定程度上影响生活质量。

短效和长效硝酸盐类药物也可用于稳定型心绞痛的治疗。自19世纪Thomas Lauder Brunton博士首次应用硝酸盐以来，硝酸盐类药物在治疗稳定型心绞痛方面具有较长的安全性和有效性记录。短效和长效硝酸盐类药物可提高稳定型心绞痛患者的运动耐受性，并延缓症状发作。现有指南建议将长效硝酸盐类药物作为二线治疗药物。然而，硝酸盐类药物或导致患者头痛，从而导致用药不依从。此外，在某些患者（如严重主动脉硬化症和服用磷酸二酯酶抑制剂的患者）中，不应使用硝酸盐类药物。

除上述一线和二线治疗药物外，还可考虑应用其他药物治疗难治性心绞痛。雷诺嗪是一种晚钠电流的选择性抑制剂，可减少心绞痛和对舌下含服硝酸甘油的需求。荟萃分析显示，在β受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂基础上加用雷诺嗪可改善患者的运动耐力，降低心绞痛频率和硝酸盐类药物的使用。然而，既往研究仅限于60多岁以下的年轻人群，在老年患者中的证据有限。另外，虽然雷诺嗪的耐受性良好，但其或可导致头晕、恶心和QTc间期延长等。

欧洲指南还推荐应用尼可地尔和曲美他嗪等药物进行稳定型心绞痛治疗，但其在美国尚未批准。

鉴于大多数抗心绞痛药物可在一定程度上可降低血压，因此当这些药物与其他可降低血压的药物联合使用时应谨慎。

此外，对于正在考虑进行运动训练的合并严重急性呼吸系统综合征的老年患者，心脏康复治疗或为一种较好的选择，其可改善生活质量，降低住院风险和心血管死亡率。

2.老年SIHD患者的经皮和外科血运重建治疗

与单独进行最佳药物治疗相比，在SIHD患者中进行血运重建的作用存在一定的争议。既往在年轻和不复杂队列中进行的试验（除外年龄≥75岁且有复杂风险因素的患者）表明，与单独药物治疗相比，血运重建或可对某些心血管事件产生积极影响，但这些试验并未证实经皮血运重建与单独药物治疗相比的生存获益。

相比之下，左主干病变、复杂多支血管合并糖尿病及左心室功能障碍患者，进行手术血运重建可缓解心绞痛症状，提高长期生存率。然而，这些试验中的SIHD患者相对更年轻，疾病复杂程度更低，老年综合征负担也更低。

对于手术风险较高的老年患者，如果解剖结构合适，经皮血运重建可能是治疗左主干病变或多支血管疾病的合理选择。

经皮血运重建的潜在获益患者包括左乳内动脉未闭的既往冠脉搭桥患者、晚期虚弱患者、多支血管疾病负担较高患者、认知或身体功能障碍患者、无较好搭桥靶点患者，以及更倾向于进行经皮血运重建的患者。

与年轻患者相比，老年患者的经皮冠脉介入治疗或更为复杂。在临床中可采取以下策略降低患者的PCI风险：使用桡动脉通路，最大限度减少PCI期间的未达治疗剂量的抗凝治疗或超剂量抗凝治疗，使用氯吡格雷而非更有效的 P2Y12抑制剂，使用血管内成像优化支架置入，在存在严重钙化病变的情况下进行斑块修饰等。

尽管使用机械辅助装置有助于维持复杂PCI的血液动力学稳定性，但设备相关的出血和血管并发症风险或更高，有必要采取措施降低此类风险。

制定最佳血运重建策略的标准化方法有助于降低手术或经皮血运重建的医源性风险。在制定血运重建策略前，应明确每位老年患者的身体功能和认知功能、虚弱负担、合并症、个人目标和药物治疗方案。无创心脏成像有助于量化缺血程度，降低诊断不足或过度诊断的几率，尤其是在症状不典型的情况下。多学科心脏团队的参与或有助于降低术后并发症风险。老年人经皮血运重建术后抗血小板治疗或其他辅助治疗的最佳持续时间也应考虑，以平衡治疗获益与出血风险，以及与其他药物之间的相互作用。

3.联合治疗

如果侵入性治疗和药物治疗没有死亡率差异，则在制定个体化治疗时，应优先考虑改善症状的治疗策略。患者的治疗策略必须考虑整体生活质量、患者个人优先考虑的事项、偏好和健康目标。

此外，虽然维持老年患者的身体功能和独立性是首要的治疗目标，但SIHD相关治疗方法对此类人群许多重要结局的影响知之甚少。因此，本综述提出了一个“考虑、倾听、决定”的流程，以综合稳定型心绞痛老年患者的多重危险因素，如图3所示。

图3 老年稳定型心绞痛患者治疗决策流程图

医脉通编译自：Michael G. Nanna, Stephen Y. Wang, Abdulla A. Damluji. Management of Stable Angina in the Older Adult Population. Circ Cardiovasc Interv. 2023; 16: e012438. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.122.012438.