CRA 2023 | 现场直击！血管炎领域进展抢先看

人间最美三月天，春花烂漫展新颜，新冠疫情政策开放以来风湿免疫领域的第一次大规模线下会议于此时召开。2023年3月29日，由中华医学会、中华医学会风湿病学分会主办的第二十六次全国风湿病学学术会议（CRA 2023）在陕西省西安市盛大开幕。这是国内风湿病学界一年一度的学术盛会，每年数千名医师及学者参加。今年的年会以“对话”作为主题，邀请国内知名风湿领域专家学者做专题报告和讲座，共同探讨风湿病及相关的临床及基础研究进展。

本次大会的壁报环节中，多种风湿疾病前沿进展悉数亮相，本文节选血管炎（AAV）相关内容，以飨读者。

一、ANCA相关性AAV患者长期生存分析：预后不佳，死亡率高，感染是死亡及复发的独立危险因素

抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎是一类以小血管受累为主的系统性血管炎，包括肉芽肿性多血管炎(GPA)、显微镜下多血管炎(MPA)以及嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)。AAV治疗效果差，易复发，死亡率高。本研究评估了现有治疗方案下AAV患者的生存情况及影响预后的因素。

回顾性纳入就诊于天津医科大学总医院的230例AAV患者，其中MPA 159例(69.07%)， GPA 59例(25.85%)，EGPA 1例(5.08%)。结果显示：

➤中位随访时间33.00月，死亡率高达41.74%，确诊后第1年内死亡原因主要为AAV疾病活动(45.83%)或感染(28.13%)。

➤影响患者死亡的危险因素为疾病确诊时高龄(HR=1.711，p=0.016)、FFS≥2分(HR=2.459，p<0.001)、疾病确诊时eGFR<15[mL/(min*1.73m²)](HR=2.032，p=0.037)和感染(HR=1.775，p=0.015)。

➤初始治疗后达到疾病缓解的患者数为171(74.35%)，复发病例52例(30.41%)，中位复发时间38.97个月。1年、3年、5年累积复发率分别为10.8%、23.5%和32.4%。影响复发的危险因素为感染(HR=3.203，p<0.001)。

由此可见，ANCA相关性血管炎预后不佳，死亡率较高，主要死亡原因为疾病活动及感染。确诊时高龄、FFS评分高、ESRD和感染为AAV患者死亡的独立危险因素。此外，感染同时也是AAV患者疾病复发的独立危险因素。

二、生物靶向药为血管炎提供治疗新选择

自20世纪50年代开始应用免疫抑制剂治疗后，AAV患者预后生存情况得到很大改善，但其死亡风险仍高于普通人，且疾病诱导缓解所需大量糖皮质激素及免疫抑制剂治疗带来的风险与不良事件也影响着AAV患者的生存预后及生活质量。因此，进一步完善治疗方案，减少疾病复发及治疗的不良反应至关重要。

近年来，随着对AAV发病机制的认识逐渐加深，异常的适应性免疫与固有免疫成分（如B淋巴细胞、T淋巴细胞、细胞因子、补体成分等）为AAV的治疗提供了新的思路。需要注意的是，在使用生物制剂治疗AAV之前，需综合考虑药物可能带的潜在获益、不良反应及风险。同时也需要更多高质量的RCT研究明确相关的疗效及安全性。

1.利妥昔单抗治疗ANCA相关性AAV的疗效：来自中国单中心前瞻性观察研究

一项前瞻性观察研究，评估单次500mg剂量利妥昔单抗(RTX)治疗17例难治性/重度ANCA相关性AAV的临床疗效。共纳入17例难治性AAV患者，分别在第0周、第1周、第24周采用单剂量RTX诱导治疗的临床疗效进行随访。结果显示：

➤所有患者经RTX治疗后临床症状均迅速缓解，糖皮质激素(GC)用量迅速减少。几乎所有患者的B细胞都已耗尽。

➤红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、ANCA滴度显著降低。髓过氧化物酶(MPO)和蛋白酶3(PR3)阳性患者分别下降57.1%和71.4%。几乎所有受累及的器官也有显著改善。

综上，500mg RTX诱导治疗可迅速改善AAV的临床症状，快速降低GC使用量。对于没有禁忌症常规治疗效果不佳的患者，建议使用RTX。

2.英夫利西单抗治疗IVIG无反应型川崎病

大剂量丙种球蛋白（IVIG）(2g/kg/d)联合阿司匹林是川崎病的常规治疗方法，IVIG无反应型川崎病占所有川崎病10%~15%，一项回顾性分析纳入12例IFX治疗IVIG无反应型川崎病患儿，评估英夫利西单抗(IFX)在治疗IVIG无反应型川崎病的临床疗效及安全性。结果显示：

➤12例患儿均在热程7天内初始接受大剂量IVIG (2g/kg)联合阿司匹林治疗，其中3例患儿在IFX治疗前接受2剂大剂量IVIG联合糖皮质激素治疗。12例患儿均对IFX治疗敏感，在IFX(5mg/kg，1次)治疗后的24小时内体温恢复正常，川崎病相关临床症状显著缓解（表1）。

表1 IFX治疗前后临床症状变化

➤IFX治疗后监测CRP、白细胞计数、中性粒细胞比率均明显下降（表2）。其中，4例患儿合并持续性关节炎，经IFX治疗后关节症状迅速消失。12例患儿在用药期间均未发生临床可监测到的不良反应。

表2 IFX治疗前后实验室指标变化

研究证实，IFX治疗IVIG无反应型川崎病起效迅速，临床安全有效，可作为IVIG无反应型川崎病治疗的优先选择。

三、大动脉炎的病情评估和治疗进展

大动脉炎(TAK)是一种原因不明的血管炎症性疾病，好发于年轻女性。TAK主要累及主动脉及其主要分支，且具有相当强烈的异质性色彩。部分患者对传统药物治疗的反应不理想，临床复发和病情持续活动较为常见。对TAK患者的病情进行个体化、准确的评估对于临床医生做出准确的治疗决策并判断治疗效果具有重要意义。

1.TAK的疾病活动度评估

ESR和CRP水平仍然是临床使用最广泛的全身炎症指标，NIH-Kerr评分系统是临床最常用的评估系统。多种评分系统可以对TAK疾病活动度进行评估，包括BVAS，DEI.Tak，ITAS 2010等。此外，血管炎损伤指数(VDI)、大动脉炎损伤指数（TADS）是对TAK器官损伤程度的常用评价工具。

影像学检查对TAK的诊断和病情评价均有重要意义。DSA曾经作为诊断TAK的“金标准”，但其临床地位逐渐被CTA尤其是MRA逐渐取代。CTA和MRA都可以做到在疾病早期发现血管腔和血管壁的改变。与MRA相比，CTA检查所需的时间更短，但患者会暴露于大剂量的放射线，EULAR推荐MRA作为年轻患者首选的检查方法。FDG-PET/CT检测大血管病变的敏感性和特异性均较高，但价格高昂。而超声检查则适用于颈动脉位置较浅的血管部位。

2.TAK的治疗

糖皮质激素(GCs)是治疗TAK的基础药物，遗憾的是，GCs联合免疫抑制剂常效果欠佳。近年来bioDMARDS和JAKi已广泛用于TAK的治疗，并取得良好的效果，相关的临床实验仍在进行中。其中托珠单抗的疗效已经获得了广泛认可，其他生物制剂以及托法替布等治疗TAK仍需要更多的临床证据。

本次年会会议现场学术氛围浓厚，看点满满。医脉通风湿免疫将在会议现场为您持续报道，更有领域重磅专家专访，就风湿疾病的诊疗发表独到见解，敬请期待！