CRA 2023 | 从机制到临床，类风湿关节炎相关新进展再掀热潮

会议官网中华医学会第二十六次全国风湿病学学术会议 时间：2023/03/29~04/01 地点：曲江国际会议中心 进入会议

类风湿关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎症为主要病理基础的自身免疫病，致残率高。近年来，RA的机制、诊疗等方面均取得了突飞猛进的发展。时光荏苒，不负韶华，中华医学会第二十六次全国风湿病学学术会议（CRA）上，RA相关的众多壁报热浪来袭，内容丰富，亮点纷呈，将会议推向阵阵高潮！

机制热点：Th17/Treg失衡加重RA患者病情

Th17及Treg是近几年新发现的Th细胞亚群，Th17能分泌炎症因子，具有促炎作用。Treg能减少炎症因子的过度表达，具有免疫抑制作用。随着对Th17和Treg细胞的深入研究，众多试验证实了Ra患者血清中Th17水平升高，Treg数量降低，Th17/Treg失衡，能导致关节软骨的破坏，从而加重RA患者的病情。

中医药具有多成分、多靶点、多功效的特点，安全性更高、毒性也更低，故中医药也能通过调节Th17/Treg平衡而成为治疗RA的关键。因此，对Th17与Treg细胞分化研究及Th17/Treg平衡在类风湿关节炎中的作用，以Th17及Treg为靶点结合中医药治疗类风湿关节炎成为研究热点，以期为类风湿关节炎的发病机制及临床治疗提供新思路。

治疗聚焦：药物与非药物各显神通

➤JAK抑制剂联合甲氨蝶呤（MTX）治疗RA的有效性和安全性

托法替布（Tofacitinib）

Tofacitinib是一种有效抑制JAK1和JAK3活性，阻断多种炎性细胞因子信号转导的选择性JAK抑制剂，是第一个被批准用于治疗RA的口服型tsDMARDs。多项研究表明Tofacitinib作为单一疗法或与MTX联合使用，在治疗活动期RA方面是有效的。两项研究结果表明，与单一药物治疗相比，MTX联合Tofacitinib在治疗RA上显示出更多的益处。Tofacitinib单药治疗达到△CDAI降低≥85%的患者比例为28.8%，而Tofacitinib+MTX为37.2%。而在剂量上，Tofacitinib无论是5mg/bid还是10mg/bid，与不同剂量的MTX联用在治疗中重度RA患者的疗效上大体相似。长期安全性上，Tofacitinib联合MTX治疗6-12个月，与之前的临床随机对照试验相比，没有出现新的安全信号。

巴瑞替尼（Baricitinib）

Baricitinib是一种口服的人工合成的小分子药物，它通过针对参与炎症反应的JAK/STAT通路来调节细胞因子信号，优先并高度选择性抑制JAK1和JAK2，在对csDMARDs反应不足的RA患者的II期研究中显示出良好的疗效。一项为期52周纳入584名患者的研究结果显示，Baricitinib联合MTX治疗对关节的结构性损害小于MTX单一治疗，共有85例患者在52周时mTSS>SDC较基线有变化：其中21.9%接受MTX治疗的患者，14.9%接受Baricitinib治疗，10.1%接受Baricitinib联合MTX治疗，在抑制关节破坏进展程度上表现出显著的优势。在改善RA症状和疾病活动度上，Baricitinib联合MTX也显示出更好的益处。Baricitinib单药治疗的持续DAS28-hsCRP<3.2的OR为2.8（95%CI 1.7，4.4），Baricitinib+MTX的OR为3.3（95% CI 2.2，5.1）。且在长达18个月的安全性评估中，严重不良事件发生率也很少。

乌帕替尼（Upadacitinib）

Upadacitinib在2019年获得治疗对MTX反应不足或不耐受的中、重度活动期RA患者的批准。它对JAK1的选择性高于JAK2、JAK3和TYK2，在II、III期研究中，Upadacitinib均有效且耐受性良好。在SELECT-COMPARE研究中，Upadacitinib联合MTX治疗对RA患者疾病活动性减低以及疼痛和功能的改善比对照组更有益处，在48周时，Upadacitinib联合MTX的止痛效果优于对照组（-36.7vs-32.1，p<0.05），SF-36PCS持续改善（SF-36PCS：9.8 vs 8.1），CDAI LDA 也得到较好的提高（47% vs 34%，p<0.001）。在放射学进展上低于对照组，且第26周对放射影像学进展的显著抑制效果在第48周保持不变，与对照组相当。

非戈替尼（Filgotinib）

JAK1优先选择抑制剂Filgotinib于2020年批准上市，用于治疗对常规疗法反应不足的RA，包括预防结构性关节损伤。研究表明，在对MTX反应不足的患者中，Filgotinib在疾病活动性应答率方面不逊于阿达木单抗，显示出持续的疗效和长期的安全性。一项为期52周的II期多中心双盲临床试验评估了Filgotinib联合MTX的疗效，结果显示Filgotinib 200mg+MTX和Filgotinib 100mg+MTX均可显著改善活动期RA患者的体征、症状和身体功能。

培菲替尼（Peficitinib）

Peficitinib是一种多靶点抑制剂，通过抑制JAK家族所有成员JAK1、JAK2、JAK3和TYK2的活性而发挥作用，其治疗RA的有效性和安全性已经在II、III期临床试验中进行了研究。在两项研究中，Peficitinib在RA治疗上均具有良好的耐受性和安全性，结果显示Peficitinib 100mg和150mg组在第12周的ACR 20反应上均显著高于安慰剂组。但与MTX联用治疗RA的相关临床研究尚未有报道，期待后续的研究结果。

➤艾拉莫德联合托法替布对难治性RA的疗效分析

一项研究纳入60例难治性RA患者，随机分为观察组和对照组，每组各30例。对照组给予MTX（口服，10mg/次，1次/周）联合托法替布（5mg/次，2次/日）治疗，观察组给予艾拉莫德（口服，25mg/次，2次/日）联合托法替布（用法用量同对照组）治疗，观察两组患者治疗6个月后的临床达标情况、实验室指标[类风湿因子（RF）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）]，28个关节的疾病活动度（DAS 28）评分及药物不良反应发生情况。

结果显示，治疗6个月后，观察组总达标率86.67%（26/30），明显高于对照组66.67%（20/30），差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者治疗前实验室指标RF、ESR、CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗6个月后，两组患者ESR、CRP均明显低于治疗前，且观察组患者降低水平明显高于对照组（P<005），RF对照组下降不明显，而观察组患者RF水平明显下降，两种有显著差异（P<0.05）；治疗前两组患者压痛关节数、肿胀关节数、晨僵时间及DAS 28评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗6个月后观察组患者触痛关节数、肿胀关节数、晨僵时间及DAS 28评分低于对照组（P<0.05）；观察组患者不良反应发生率为10%（3/30），对照组患者不良反应发生率为16.67%（5/30），两组患者治疗期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义 （P>0.05）。由此可见，艾拉莫德联合托法替布治疗难治性RA，对关节症状和炎症指标及DSA 28均有更为显著的改善，对RF下降尤为明显，疗效更佳，是更为理想的治疗方案，能够进一步提升临床达标率，且药物不良反应发生率并未增加。

➤RA患者饮食管理的证据总结

一项研究共纳入13篇文献，包括指南2篇，专家意见1篇，临床决策3篇，系统评价7篇。从5个方面共总结了11条证据，分别为评估、体重管理、饮食种类、营养素推荐、饮食的运动管理。证据如表1所示。

表1 RA患者饮食管理的证据汇总

上述证据可为我国RA患者饮食管理提供循证依据，建议医护人员在实际运用过程中，结合我国的文化背景、实施环境及患者偏好等因素，进行针对性地选择合适的证据进行转化。

结语

本次CRA会议规模宏大，形式新颖，群贤毕至，大咖云集，共同探讨了风湿免疫疾病的相关问题。RA内容之广，让人目不暇接，众多全新的RA研究进展为临床认知提供了有力依据，有助于提高RA诊疗水平。