佟仲生教授：乳腺癌的免疫治疗未来可期，患者群的准确筛选至关重要

京城三月艳阳天，柳绿桃红鸟语喧。“2023年京城肿瘤春季论坛暨中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组年会”于2023年3月18日在北京召开。大会聚焦乳腺癌诊疗现状及进展，众专家围绕乳腺癌相关学术研究、乳腺癌诊疗变革、新药发展等领域，多角度、全方位进行深度交流。值此会议之际，医脉通有幸邀请到天津医科大学肿瘤医院佟仲生教授，就乳腺癌特别是三阴性乳腺癌的免疫治疗相关发展发表见解。

医脉通：免疫治疗是肿瘤领域最具前景的研究方向之一，可否请您谈谈免疫治疗在乳腺癌中的应用现状如何？

佟仲生教授：免疫治疗已在多种肿瘤的治疗中大显身手，这其中乳腺癌只能算一个“后进生”。因为乳腺癌由于免疫原性较弱的原因，往往被视为“冷肿瘤”，免疫治疗的疗效一直不如人意。不过近年来，随着相关研究的深入探索，乳腺癌特别是三阴性乳腺癌中的免疫治疗应用格局已经有了很大的发展。

目前免疫治疗在乳腺癌中的应用主要集中于三阴性乳腺癌的晚期全身治疗和新辅助治疗，这其中又以晚期全身治疗的应用最为成熟。国际多中心随机、双盲、III期KEYNOTE-355研究提示，化疗联合免疫治疗可显著改善PD-L1联合阳性评分（CPS）≥10的晚期三阴性乳腺癌患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），患者的中位PFS可达9.7个月，中位OS可达23个月，这一结果令人振奋。此外，在新辅助治疗领域，KEYNOTE-522等研究也做了积极的探索，进一步扩大了免疫治疗的应用范围。

总而言之，免疫在乳腺癌中的应用尚处上升阶段，无论是NCCN指南还是我国的CSCO指南和CACA指南，均对免疫治疗在三阴性乳腺癌中的应用进行了不同等级的推荐，这对临床医生的决策是重要的助力，也为患者提供了更优秀的治疗选择。我们相信在未来，免疫治疗在该领域或许会有更加美好的应用前景。

医脉通：与转移性乳腺癌相比，更具治愈潜力的早期乳腺癌可能保留了更多的免疫原性。能否请您谈谈，免疫治疗在早期乳腺癌中的发展前景如何？

佟仲生教授：免疫治疗目前在晚期三阴性乳腺癌的一线治疗中已经占据一席之地，而在早期三阴性乳腺癌的新辅助治疗中，免疫治疗也显示出有希望的临床疗效。例如，KEYNOTE-522研究是一项多中心、随机对照、III期临床试验，该研究评估了帕博利珠单抗联合化疗对比安慰剂联合化疗应用于早期三阴性乳腺癌新辅助治疗中的疗效和安全性。结果显示，免疫治疗联合化疗组患者的病理完全缓解（pCR）率可达64.8%，与对照组相比提高了14%，而且这一获益确实转化为了远期的无事件生存（EFS）获益，免疫治疗联合化疗组患者的EFS实现全面改善，这一成果进一步照亮了免疫治疗在三阴性乳腺癌中的应用之路。

另外，KEYNOTE-522研究特别提到，在手术完成之后，治疗组可进一步接受后续的免疫辅助治疗，这一策略同样显示出EFS的获益趋势。因此综合上述结果，免疫治疗在早期三阴性乳腺癌中可谓大有可为。

目前国内的专家，例如山东省肿瘤医院的王永胜教授等也在这一领域进行相关试验，并获得了可喜的结果。我们天津医科大学肿瘤医院正在探索卡瑞利珠单抗联合紫杉醇和铂类在三阴性乳腺癌新辅助治疗中的应用，目前的前期研究提示患者pCR率高达78%。未来我们会继续开展前瞻性的大型头对头研究，希望可以带来更好的研究结果，进一步改善早期三阴性乳腺癌患者的生存获益。

医脉通：免疫治疗改变了三阴性乳腺癌的治疗格局，是否所有的三阴性乳腺癌都需要进行免疫治疗？如何筛选可能从免疫治疗中获益的人群？

佟仲生教授：预测免疫治疗的获益情况通常需要参照生物标志物，而如何选择疗效预测生物标志物是一个很重要的问题。我们知道，乳腺癌中与免疫治疗相关的生物标志物并不多，尽管部分研究提示肿瘤浸润性淋巴细胞（TILs）的水平与免疫治疗的疗效存在相关性，但在这一指标的具体临床应用尚存争议。现阶段临床中免疫治疗的应用参考指标为CPS检测，在CPS≥10的患者中，免疫治疗通常会发挥较好的疗效。部分研究，如KEYNOTE-355提示，免疫治疗也可改善CPS≥1的患者的生存获益，但这一结果要应用于临床可能还需要更多证据的支持。

在早期三阴性乳腺癌的新辅助治疗和辅助治疗中，CPS同样是重要的分层标准。目前的研究提示，对于CPS≥10和≥20的患者群，新辅助免疫治疗联合化疗的获益更为显著。近期国家药品监督管理局（NMPA）批准了帕博利珠单抗在早期高危三阴性乳腺癌新辅助治疗和辅助治疗中的适应证，其界定的应用范围即为CPS≥20的患者群。

当然，在临床实践过程中，CPS≥20的患者群占比较小，约80%的患者不能满足这一条件。因此临床医生需要寻找更多的治疗策略，探索免疫治疗联合抗血管生成治疗等有希望的治疗方向，以更好地满足此类患者的临床需求。