综述｜缩短CAP抗生素治疗疗程的思考

导语

下呼吸道感染是社区和医院环境中抗生素使用的常见适应症之一。对于社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的成年患者，通常指南建议5-7天的抗生素治疗，但在实践中可能适时延长治疗。而在减少抗生素使用的可用策略中，减少抗生素治疗持续时间是较安全和为临床医生所接受的策略，这也可能防止细菌耐药性的发生。本文介绍了缩短成人CAP抗生素疗程的思考及停药标准。

缩短抗生素治疗时间的积极影响

细菌耐药性和治疗时间

多项研究表明缩短抗生素治疗时间可能减少细菌耐药性。Chastre等人在试验中比较了8-15天抗生素治疗呼吸机相关肺炎（VAP）的效果，结果显示，治疗时间短的患者出现多重耐药病原体明显较少（42.1% vs. 62.3%的复发感染率;P=0.04），缩短治疗时间可提高个体获益。此外，ICU中的几项临床研究表明，缩短肺炎抗生素治疗时间可显著减少复发患者中的多重耐药菌出现。近期，在患有CAP的儿童中进行的一项5天与10天抗生素疗效对比的研究，结果显示，在短程治疗组中抗生素耐药性基因的中位数减少，从而进一步表明缩短抗生素治疗持续时间引起抗生素耐药性可能有限。

患者依从性

缩短治疗时间可以促进患者提高治疗依从性。研究表明，较好的患者依从性与治疗时间少于7天相关（OR=1.89;95% CI, 1.2-3.1）。此外，确诊患者特别是呼吸道感染患者，往往从治疗的第三天开始对抗生素治疗依从性降低。

不良事件

多项研究表明，抗生素治疗时间延长与患者不良事件增加有关。近期一项对抗生素治疗持续时间“过长”[若治疗持续时间超过指南推荐持续时间（5或7天）至少1天，则认为治疗持续时间过长]对6481例CAP住院患者产生的不良反应的影响的研究显示，67.8%的患者接受了过量抗生素治疗（中位值为超标准时间2天）。每超过标准治疗时间一天与不良反应发生风险增加5%相关，如消化功能紊乱和真菌病。

CAP抗生素治疗持续时间

荟萃分析

根据医生和研究的不同，短程治疗的定义有所差异，有三项荟萃分析比较了CAP的“短程”与“长程”治疗。第一项荟萃分析比较了15项（共2796名病人）随机对照试验（RCT）中短程（≤7天）和长程（＞7天）抗生素单药治疗。第二个荟萃分析比较了21个临床试验（共4861例患者）中≤6天与≥7天的抗生素疗效。第三次荟萃分析仅比较相同抗菌治疗方案的短程（≤7天）与长程（相比短程≥2天）治疗的RCT疗效。三项荟萃分析也得出相同结果：短程与长程抗生素治疗同样有效。这些荟萃分析均未观察到短程和标准疗程在疗效上的差异，前者甚至出现了更有利的临床疗效趋势。

疗程为3天的抗生素治疗试验

大多数研究集中于成人5-7天的抗生素治疗，仅两项试验评估了3天的抗生素治疗。研究数据支持了这样的理念，即对于出现临床反应的患者，即使在第3天也可以安全停用抗生素治疗。未来还需对其深入研究和评估。

首先，Moussaoui等人进行了随机、双盲、安慰剂对照的非劣效性试验，比较了入院后仅3天或8天停用阿莫西林对轻-中-重度CAP[肺炎严重程度指数（PSI）≤110]患者的疗效。主要结果指标是第10天的临床治愈率，差异为0.1% （95%CI，9-10）。第28天，差异为2.0% （95% CI，9-15），两组症状消退情况相似。

在另一项CAP病例样本量更大[把握度（power）为80%，非劣效性界限为10%]，患者更严重（主要是III-IV级PSI评分）且年龄更大的非劣效性试验中（非重症监护病房CAP患者试验，简称PTC试验），研究人员评估了β-内酰胺3天和8天的疗程治疗，他们在治疗3天后提出了临床稳定性标准。考虑到第15天和第30天的临床治愈，证明了非劣效性，表明非重症监护病房CAP患者β-内酰胺类药物治疗3天后停药是有效的。

CAP抗生素治疗停药标准

虽然指南通常建议采用固定疗程，但由于抗生素疗效因人而异，需要个体化治疗方案，同时评估何时停用抗生素治疗非常重要。

降钙素原

近年来，降钙素原（PCT）已成为细菌感染利于评估预后的生物标志物，并被提出作为抗生素治疗的停用标准。对此，部分研究探索了PCT对抗生素治疗个体化的参考价值。一项对急性呼吸道感染患者数据的荟萃分析显示，在PCT指导下，患者在第30天的死亡率显著降低；同时PCT指导也与抗生素治疗缩短2.4天和相关不良事件减少有关。因此，低PCT水平可以作为停止抗生素治疗提示，从而缩短抗生素治疗时间。但其不应取代临床评价。

临床稳定

临床稳定的标准通常用以基于证据评估患者是否可以出院和治疗疗效。一些RCT和观察性研究证实了这些出院标准的安全性。根据美国传染病协会（IDSA）和美国胸科协会（ATS）的建议，将其作为抗生素停用标准即至少连续两天达到稳定，近期的一项试验也支持这一观点。此外，在PTC试验中，如果患者表现稳定，则在第3天停用抗生素治疗。

结语

在细菌耐药性日益增加的时代，缩短CAP抗生素治疗疗程似乎是有效的，并可显著减少抗生素使用。此外，它还可能带来减少不良事件的发生和节约成本以及更好的患者依从性等其他潜在益处。

参考资料：

Dinh A, Crémieux AC, Guillemot D. Short treatment duration for community-acquired pneumonia. Curr Opin Infect Dis. 2023 Apr 1;36(2):140-145.