新瑞实力π丨臧玉柱、张文荟教授：结合实际，灵活调整用药策略，两例年轻初诊高危MM患者病例解析

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，多发于老年。蛋白酶体抑制剂（PI）已成为MM治疗的基石药物，以PI为基础的持续治疗方案可为MM患者带来更多获益。伊沙佐米作为首个口服PI，在MM治疗中具有疗效可观、耐受性良好、停药率低的优势，可作为持续治疗的优选。

“新瑞实力π·多发性骨髓瘤最佳持续治疗案例分享项目”通过分享真实世界MM患者的治疗情况，探索持续治疗方案的优化。本次由河南省人民医院张文荟教授分享两例年轻高危初诊MM患者诊疗过程，特邀河南省人民医院臧玉柱教授进行点评。医脉通现将精彩内容整理如下，以飨读者。

张文荟 教授

河南省人民医院医学博士，副主任医师

河南省医学会血液学分会骨髓瘤组委员

河南省研究型医院学会造血干细胞移植专业委员会委员

病例简介

一、 病例1

患者女，47岁，主诉颈部疼痛伴活动受限7天。7天前无明显诱因出现颈部疼痛伴活动受限，至我院脊柱外科行全身骨骼低剂量电子计算机断层扫描（CT），结果显示：枕骨、蝶骨、下颌骨、双侧锁骨、肋骨、颈胸椎椎体密度异常并虫蚀样骨质破坏，考虑多发性骨髓瘤，为进一步诊疗转入我科。既往患高血压，余无特殊。

01辅助检查

实验室检查

血常规：WBC 5.89×10⁹/L，HGB 69g/L，PLT 205×10⁹/L。

肝功能：ALT 6.6U/L，AST 21.9U/L，TP 90.3g/L，ALB 13.9g/L，GLO 76.4 g/L，LDH 156U/L。

肾功电解质：CREA 56μmol/L，尿素3.93mmol/L，Ca 2.23mmol/L。

肌酐清除率：正常。

β2-微球蛋白：6.72mg/L。

血清蛋白检测：γ区出现浓集深染异常条带，符合M带。

免疫固定电泳：IgA及κ区出现对应单克隆免疫球蛋白条带，符合IgA κ型单克隆免疫球蛋白血症表现。

骨髓检查

骨髓穿刺：浆细胞系异常增生，比值占30.4%，以原幼浆细胞为主。其胞体大小不等，类圆形，多偏位，染色质较粗，核仁1个，显色不一，胞浆量丰富，呈紫蓝色，有泡沫感，可见双核及多核浆细胞。

骨髓流式检测：单克隆浆细胞比例为20.47%。

FISH：IGH重排，p53突变阳性，1q21扩增阳性，t（4；14）。

图1 病例1骨髓流式细胞术免疫分型结果

影像学检查

枕骨、蝶骨、下颌骨、双侧锁骨、肋骨、颈胸椎椎体密度异常并虫蚀样骨质破坏。

图2 病例1 PET-CT结果

02诊断

多发性骨髓瘤 IgA κ型（梅奥指南：三打击），DS IIIA，ISS III，R-ISS III，p53突变，1q21 扩增，t（4；14）。合并高血压2级。

二、病例2

患者女，43岁，主诉腰背部疼痛1月。至我院脊柱外科行腰椎核磁共振检查（MRI）显示：1、多发胸腰骶椎骨质异常信号，怀疑血液系统疾病或发生肿瘤转移；2、胸腰段椎体退变，S1椎体腰化可能；3、T12、L1、L2、L5椎体压缩改变。行髂骨穿刺活检病理显示浆细胞瘤，为进一步诊疗转入我科。既往史无特殊。

01辅助检查

实验室检查

血常规：WBC 5.89×10⁹/L，HGB 95 g/L，PLT 205×10⁹/L。

肝功能：ALT 6.6U/L，AST 21.9U/L，TP 109g/L，ALB 20.9g/L，GLO 82 g/L，LDH 295U/L。

肾功电解质：CREA 56μmol/L，尿素 3.93mmol/L，Ca 2.23mmol/L。

β2-微球蛋白：7.21mg/L。

心脏彩超、BNP、心肌酶谱、肌钙肌红蛋白无明显异常。

血清蛋白检测：γ区出现浓集深染异常条带，符合M带。

免疫固定电泳：IgG及λ区出现对应单克隆免疫球蛋白条带，符合IgG λ型单克隆免疫球蛋白血症表现。

骨髓检查

骨髓穿刺：浆细胞异常增生，占49.6%，其胞体大小不等，类圆形，核圆形，多偏位，染色质较粗，核仁1-2个，多不清晰，胞浆量丰富，呈蓝紫色，有泡沫感，可见双核及巨大多核浆细胞。

骨髓流式检测：异常κ单克隆浆细胞占有核细胞比例为36.41%。

FISH：D13S319缺失，RB1缺失，1q21扩增阳性，t(14; 16)。

影像学检查

胸腰骶椎多发异常密度，结合临床考虑骨髓瘤，其中L4及骶椎周围软组织肿块形成并椎管狭窄，L4椎体术后改变。

02诊断

多发性骨髓瘤IgG λ型（双打击），DS IIIA，ISS III，R-ISS III，1q21扩增，t（14；16），合并髓外浸润，乳酸脱氢酶（LDH）升高。

三、治疗经过及疗效评估

上述病例均为年轻高危初诊MM患者，根据指南推荐进行自体造血干细胞移植（ASCT）。

移植前诱导治疗

均采用D-VRd方案诱导治疗。具体方案为：达雷妥尤单抗16mg/kg qw ivdrip；硼替佐米1.3mg/m²，d1、d4、d8、d11 ih；来那度胺25mg qn d1-21 po；地塞米松20mg d1、d4、d8、d11 ivdrip。

在第3疗程期间，病例1出现四肢麻木伴轻度疼痛，评估为1级周围神经病变；病例2出现双下肢疼痛，走路受限，评估为2级周围神经病变。3个疗程后，疗效评估显示病例1达到严格意义的完全缓解（sCR），病例2达到完全缓解（CR）。

因患者对硼替佐米不耐受，后续使用IRd治疗。具体方案为：伊沙佐米4mg d1、d8、d15 po；来那度胺25mg qn 1-21 po；地塞米松20mg d1、d8、d15 po。疗效评估均为CR以上，序贯ASCT。

移植

200mg/m²美法仑预处理，后进行ASCT。

移植后疗效评估和治疗策略

移植后3个月进行疗效评估，2例患者均达到sCR。采用I-based（伊沙佐米4mg d1、d8、d15 po；来那度胺25mg qn 1-21 po）方案对病例1、2分别持续治疗6、7个疗程。

四、病例小结

对于高危MM适合移植的患者，PI是所有治疗阶段的基石药物。硼替佐米的神经毒性限制了其在真实世界中的应用，实践中若患者经硼替佐米为基础的方案治疗后出现不耐受，可换用以伊沙佐米为基础的治疗方案。

大咖点评

臧玉柱教授：近年来，由于PI、单克隆抗体等新药的不断出现及ASCT技术的逐渐成熟，MM患者生存预后得到显著改善，中位OS已提高至8年以上。然而仍有15%-20%的患者在确诊后3年内因病情恶化死亡¹。如何诊治此类高危MM患者是临床关注的热点话题。

对于年龄≤70岁，体能状况好的初诊MM患者，经有效诱导治疗后应将ASCT作为首选，早期序贯ASCT对高危患者意义更为重大2。但需要注意，拟行ASCT的患者，在选择诱导方案时需避免选择对于造血干细胞有毒性的药物，含来那度胺的疗程数应≤4个疗程，尽可能避免使用烷化剂，防止干细胞动员采集失败和/或造血重建延迟2。诱导方案多以PI为基础的方案为主。对于有高危因素的患者，主张用以PI为基础的方案持续治疗2年或以上，可选药物包括来那度胺、硼替佐米、伊沙佐米、沙利度胺等²。

病例1和2分别为双打击型和三打击型高危MM患者，接受D-VRd诱导治疗期间均出现神经毒性，之后接受IRd方案诱导治疗，疗效评估≥CR，后成功序贯ASCT，移植后采用I-based方案持续治疗，目前两例患者均处于随访阶段。以上病例诊疗过程为此类患者诊疗提供了一定的参考，也提示I-based口服方案为不耐受硼替佐米治疗的患者提供了选择。

臧玉柱 教授

河南省人民医院主任医师

中国研究型医院学会血液病精准诊疗委员会委员

河南省实验血液学会副主任委员

河南省医学会血液学分会常委

河南省医学会血液学分会骨髓瘤学组副组长

河南省抗癌协会血液肿瘤学会委员

河南省医学会器官移植学会会员

河南省医师协会血液科医师分会委员