儿童甲亢如何进行病因鉴别？抗甲状腺药物用多久？何时启动放射性碘治疗？

甲状腺功能亢进是由于甲状腺激素（TH）分泌过多，T4、T3升高和促甲状腺激素（TSH）降低为特征的内分泌疾病。

甲状腺功能亢进最常见的原因是Graves病（GD），是一种由TSH受体抗体（TRAb）刺激TSH受体引起的自身免疫性疾病，占儿童甲状腺功能亢进的96%。GD可见于任何年龄段的儿童，青春期发病率最高。甲状腺功能亢进是一种高代谢状态，伴有心血管、胃肠道、神经、皮肤和眼部症状。

甲状腺功能亢进的临床表现

甲状腺功能亢进的高代谢状态常伴随疲劳、近端肌肉无力、骨量减少等全身表现，还影响全身多个系统，引起相应表现（表1）。

表1. 甲状腺功能亢进的症状和体征

甲亢的鉴别诊断及其主要特征

除GD外，其他不太常见的原因是自主毒性结节过度产生TH、桥本甲状腺炎早期THs释放增加引起的甲亢、亚急性病毒性甲状腺炎、急性化脓性甲状腺炎、McCune-Albright综合征（MAS）以及TSH受体基因突变、药物诱导的甲状腺毒症、甲状腺激素抵抗综合症（SRTH）、分泌TSH的垂体腺瘤、头颈部放疗等（表2）。

表2. 甲状腺功能亢进的病因、发病机制和诊断特点

备注：ATG-Ab：抗甲状腺球蛋白抗体；TPO：甲状腺过氧化物酶抗体；TRAb：TSH受体抗体；TSI：促甲状腺免疫球蛋白。

甲状腺功能亢进症的实验室诊断

➤所有怀疑甲亢的患儿都应进行TSH、fT4和TT3检测。甲亢患者TSH降低，通常<0.01 mIU/mL，fT4和T3升高。

➤GD是儿童甲状腺功能亢进最常见的原因，所有患者都必须进行甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）或TRAb测试。在TH升高的情况下，TSI/TRAb升高可证实GD。

➤若TSI/TRAb阴性，则应检测甲状腺过氧化物酶（TPO）和抗甲状腺球蛋白抗体（ATG Ab）。如果数值升高，应怀疑桥本甲状腺毒症，尤其是甲亢症状较轻的患儿。

➤B超和甲状腺摄¹³¹I试验仅用于少数抗体阴性甲亢或怀疑有甲状腺结节的患儿。

Graves病的治疗

抗甲状腺药物（ATD）、甲状腺次全切除术和¹³¹I治疗是治疗青少年和儿童甲亢的三种方法。

➤ATD是首选的初始治疗方法，一般需治疗数年方能使甲状腺功能恢复正常。甲基咪唑（MMI）是首选药物，它抑制T3的有机化和偶联，并减少TH的合成。丙硫氧嘧啶（PTU）由于严重的肝毒性等不良反应，在儿童中禁用。为缓解心悸和震颤症状，可短暂给予心脏选择性β受体阻滞剂阿替洛尔数周。普萘洛尔具有降低T4至T3转化率的优点，但须每日给药3~4次。

➤放射性碘（RAI）治疗利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及¹³¹I释放出β射线对甲状腺的生物效应破坏滤泡上皮而减少甲状腺素分泌，也可抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成，加强治疗效果。在美国，¹³¹I 治疗已作为经抗甲状腺药物治疗后复发的儿童及青少年GD的确定性疗法。

➤甲状腺次全切除术是GD的永久性治疗。拟手术治疗的患儿术前应服用ATD 1～3个月，使甲状腺功能处于正常；服用复方碘溶液 1～2周以防止术中出血；若心率增快，可用普萘洛尔1～2mg/kg/6h自术前4d服至术后7d。

表3. GD管理注意事项

其他类型甲状腺功能亢进的治疗

除GD外，其它类型的甲亢约占儿童甲亢病因的不足5%，其各自治疗原则如下：

➤桥本甲状腺毒症引起的甲亢呈自限性，如缺乏严重症状，可进行监测或者用β受体阻滞剂或MMI短暂治疗以缓解症状。

➤毒性甲状腺结节通过手术切除治疗。

➤亚急性甲状腺炎引起的甲亢也呈自限性，以支持性治疗和非甾体抗炎药等进行抗炎治疗为主。

➤化脓性甲状腺炎应接受抗生素治疗控制感染，对抗生素治疗无反应的患儿应通过外科治疗清除脓肿。

➤MAS引起的TSH受体突变和甲亢可先采用MMI过度治疗，并择期行甲状腺全切除术作为根治性治疗。

➤胺碘酮、锂盐、免疫检查点抑制剂等药物以及头颈部外照射可诱发甲状腺功能亢进。接受上述治疗的患者中定期监测甲状腺功能，及早发现和管理继发性甲状腺炎。该病多为自限性，当治疗停止时甲状腺功能可纠正。

参考文献

1. Vaidyanathan P. Update on Pediatric Hyperthyroidism. Adv Pediatr. 2022;69(1):219-229.

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