2023年创伤后大出血和凝血障碍管理指南（摘译）

严重创伤后出血的管理充满挑战。若不及时诊断和治疗，创伤后出血和相关的凝血障碍将成为多器官衰竭和死亡的主要原因。近日，欧洲严重创伤出血和凝血障碍管理指南第6版发布，提供了相关的临床建议。

初步复苏，防止进一步出血

指南建议尽量缩短受伤和出血控制之间的时间。建议局部压迫开放性伤口，以免出现危及生命的出血。术前使用止血带辅助止血，以防止因四肢开放性损伤导致危及生命的出血。

在出现气道阻塞、意识改变 [格拉斯哥昏迷评分（GCS） ≤ 8]、通气不足或低氧血症的情况下，立即进行气管插管或替代气道管理；避免出现低氧血症或高氧血症。

出血的诊断和监测

临床医生应评估创伤性出血的严重程度。建议使用休克指数（SI）和/或脉压（PP）来评估低血容量休克的程度和输血需求。

对于有明显出血源的患者，应立即启动止血流程。对于出血源不明且无需立即控制出血的患者应立即进行检查，以确定出血来源。早期使用全身增强CT进行成像，有助于评估损伤类型以及查找潜在出血源。

指南建议使用重复Hb和/或HCT作为出血的实验室标志物，血乳酸是一项敏感的指标，可用以评估和监测出血和组织灌注不足的程度。可使用凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）等指标对止血情况进行早期和反复监测。

如果需要输血，建议目标血红蛋白水平为70–90 g/L。

出血和凝血障碍的处理

对于出血或有严重出血风险的创伤患者，应尽快给予氨甲环酸。如果可行，在送往医院的途中、受伤后3小时内给予药物，先给予负荷剂量1g，然后在8小时内静脉输注1g。对于大出血患者的初始治疗，推荐给予：（1）纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀物和浓缩红细胞（pRBC），或（2）新鲜冰冻血浆（FFP）[FFP/pRBC比率至少为1:2] 或病原体灭活的FFP。

如果选择FFP，建议进行标准实验室凝血检测（PT和/或APTT）指导FFP使用。

如果大出血伴有低纤维蛋白原血症，建议使用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀治疗，建议初始补充纤维蛋白原3-4g。

不建议使用重组活化凝血因子VII（rFVIIa）作为一线治疗；只有在严重出血和创伤性凝血障碍持续存在的情况下，才考虑使用rFVIIa。

对于出血性创伤患者，建议早期使用PCC和维生素K1来紧急逆转维生素K依赖性口服抗凝剂的作用。阿哌沙班或利伐沙班的逆转剂为andexanet alfa；若无andexanet alfa，建议给予PCC（25-50 U/kg）。达比加群的逆转剂为依达赛珠单抗（i.v. 5 g）。

文献索引：Rolf Rossaint, Arash Afshari, Bertil Bouillon, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care. 2023; 27: 80.