新瑞实力π丨郭静明、蔡惠丽、陈丽教授：早期转换治疗，助力更深缓解，两例接受iCT治疗的MM患者病例解析

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，多发于老年。蛋白酶体抑制剂（PI）已成为MM治疗的基石药物，以PI为基础的持续治疗方案可为MM患者带来更多获益。伊沙佐米作为首个口服PI，在MM治疗中具有疗效可观、耐受性良好、停药率低的优势，可作为持续治疗的优选。

“新瑞实力π 多发性骨髓瘤最佳持续治疗案例分享项目”通过分享真实世界MM患者的治疗情况，探索持续治疗方案的优化。本次由宜昌市中心人民医院陈丽医生分享两例接受同类药物转换（iCT）治疗MM患者的病例情况，特邀宜昌市中心人民医院郭静明、蔡惠丽教授进行点评。医脉通现将精彩内容整理如下，以飨读者。

陈丽 医生

宜昌市中心人民医院血液内科主治医师

宜昌市轻链型淀粉样变性MDT秘书

病例简介

一、病例一

01基本信息

男，59岁。2021.8因“乏力2月”就诊。既往高血压病史，2型糖尿病病史。

02辅助检查

实验室检查

血常规：WBC 2.71×10⁹/L，Hb 86g/L，PLT 100×10⁹/L。

生化：总蛋白95.35g/L，球蛋白65.87g/L，白蛋白29.48g/L，β2-MG 6.41ug/mL，λ轻链0.41g/L，κ轻链6.370g/L，Ccr 79.56ml/min，LDH 114U/L。

免疫球蛋白：IgA 56.1g/L，IgG 4.50g/L，IgM＜0.18g/L。

血清游离轻链：游离κ-轻链791.00mg/L，游离λ-轻链15.70mg/L，Fκ/Fλ-轻链比值50.382。

尿轻链：尿λ轻链＜3.810mg/L。

影像学检查

骨盆平扫MR：右侧髂骨、骶骨左翼骨质信号异常，MM改变？左侧臀部皮下软组织稍肿胀。

腰椎间盘平扫MR：腰椎退变。胸腰椎骨质信号不均，部分椎体脂肪或钙盐沉积，建议随诊复查或进一步检查除外MM改变。L3-5椎间盘轻度膨出，L5-S1椎间盘突出并髓核轻度脱出。骶骨小囊肿。

骨髓检查

骨髓涂片：浆细胞占28.0%，可见幼浆、双核浆，且粒红比值减低。

流式免疫分型：cKappa单克隆浆细胞占总有核细胞的3.5％。

FISH：存在IGH异位。

TP53基因突变、染色体核型分析：未见异常。

03诊断

MM（IgA型，DS分期 III期A组，ISS分期 III期，ISS-R分期 II期，标危）

MM变形性骨炎

2型糖尿病

高血压病

04治疗经过

2021.07-2021.09 患者MM诊断明确，予以硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松（VCD）方案治疗，复查IgA 54.3g/L，血清游离轻链680mg/L，考虑疗效欠佳。

2021.09-2021.11 患者病情未见明显好转，予以更换为硼替佐米、脂质体多柔比星、地塞米松（PAD）方案治疗，复查IgA 38.1g/L，血清游离轻链444mg/L。

2021.12-2022.02 患者要求院外治疗，予以更换为伊沙佐米、来那度胺、地塞米松（IRD）方案，复查IgA 7.88g/L，血清游离轻链72mg/L，疗效评估部分缓解（PR），顺利行干细胞采集，拟行造血干细胞移植（HCT）。

治疗中IgA水平变化

二、病例二

01基本信息

女，67岁。2021.01因“胸腰部背部疼痛伴活动受限半年”就诊于脊柱外科，胸腰椎MR提示T4、T7、T10-L1椎体压缩性骨折伴骨质水肿，予以行“胸椎骨折成形术”（T10-T12椎体 PVP），后因M蛋白阳性转入血液内科。既往史：2013年北京天坛医院行脑动脉瘤夹闭手术；2003年在长沿线医院行腰椎间盘突出手术。

02辅助检查

实验室检查

血常规：Hb 94g/L，WBC、PLT正常。

生化：球蛋白54g/L，白蛋白36.79g/L，钙2.06mmol/L，Ccr 69.49ml/min，24小时尿λ轻链 7.2mg，LDH 183U/L，β2-MG 5.28ug/mL，λ轻链10.4g/L，肾功能正常。

免疫球蛋白：IgA 36g/L。

血清蛋白电泳：M蛋白 28.0%。

免疫固定电泳：IgA-λ型M蛋白。

骨髓检查

骨髓涂片：浆细胞30%，考虑MM。

流式免疫分型：恶性浆细胞占8.6%，CD38+、CD138+、CD19-、CD56+、CD117+、cLamabda+。

03诊断

MM（IgA-λ型，DS分期 III期A组，ISS分期 II期）

04治疗经过

2021.01-2021.02 VCD方案治疗，复查IgA 6.04g/L，疗效评估PR。

2021.03 考虑患者疗效欠佳，予以更换为硼替佐米、来那度胺、地塞米松（VRD）方案治疗（周化疗）。

2021.04 患者无明显诱因出现胸前区疼痛，伴胸闷，与呼吸无明显相关，伴心悸、乏力、大汗，完善检查提示频发室性早搏，ST段较前无明显变化，复查肌钙蛋白无明显升高，不考虑急性心肌缺血，予改善循环及控制心室率等对症处理。结合患者治疗情况，考虑患者不适与来那度胺相关，予以更换方案为VCD方案治疗。

2021.04-2021.07 行VCD方案治疗，复查IgA 2.36g/L，流式提示恶性浆细胞占0.118%，疗效评估为非常好的部分缓解（VGPR）。

V-based方案治疗期间复查情况

2021.08-2021.09 为求更深缓解，予以iCT为I-based方案治疗，复查IgA 1.26g/L，骨髓涂片未见异常浆细胞，疗效评估完全缓解（CR）。

2021.10-至今，伊沙佐米单药持续治疗，持续CR状态。

05病例小结

该两例患者MM诊断明确，V-based方案治疗后均难以达到最佳疗效，后续iCT为I-based方案后，一例达到PR状态，一例达到CR状态，且患者耐受性均良好。

大咖点评

郭静明教授：在《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》中无论是新诊断MM（NDMM）、高危MM或复发/难治性（RRMM）均推荐含PI的方案进行治疗，PI已成为MM治疗的基石药物^[1]，但不同PI在MM患者中的疗效和安全性不同。

2020.11-2022.5期间，鄂西南区域的4个地级市、7家医院对于I-based方案治疗MM患者的有效性和安全性进行了一项真实世界数据回顾性分析，结果显示转换组78.3%的患者获得缓解加深，≥VGPR率从34.8%提升至82.6%，持续治疗组64.3%的患者获得缓解加深，≥VGPR率从21.4%提升至71.4%，RRMM组38.5%的患者获得缓解加深，≥VGPR率从15.4%提升至19.2%。结合此次分享的两例患者iCT后获得更佳疗效的治疗过程，充分说明I-based方案可以给MM患者带来更深缓解。

蔡惠丽教授：两例患者均为IgA型MM，一线、二线接受V-based方案治疗，尽管更换方案，但治疗疗效仍欠佳，且一例患者加用免疫调节剂来那度胺后出现明显心脏毒副作用。两例患者iCT为I-based方案治疗后IgA均较前明显下降，一例患者达到PR，一例患者由VGPR提高至CR，缓解深度进一步提高，且治疗过程中均无明显不适，可见早期iCT后可以帮助患者达到更深缓解，实现最大的生存获益，同时对来那度胺不耐受的患者可使用I-based方案持续治疗，耐受性良好。

郭静明 教授

宜昌市中心人民医院血液科主任

主任医师，硕士生导师

三峡大学血液病研究所所长，住院医师规范化培训内科基地主任

兼任湖北省内科学会副主任委员

湖北省血液分会常委

湖北省抗癌协会血液肿瘤专业委员会副主任委员

宜昌市内科分会主任委员

宜昌市血液分会名誉主任委员

宜昌市血液病医疗质量控制中心专家组组长

《临床血液学》、《楚天医学》杂志编委，以第一作者或通讯作者在国内外期刊发表论文40余篇，宜昌市科技进步奖3项

蔡惠丽 博士

宜昌市中心人民医院血液内科副主任

留法医学博士，副教授，副主任医师

全国高等医学教育学会临床医学教育研究会诊断学分会青年委员会委员

湖北省医学生物免疫学会血小板疾病分会副主任委员

湖北省医学生物免疫学会青年专委会委员及血液学分会会员

湖北省抗癌协会血液肿瘤专业委员会第一届青年委员会委员

湖北省临床肿瘤学会（ESCO）血液肿瘤专家委员会委员

湖北省微循环学会血液质量专业委员会常务委员

中国中西医结合学会检验医学专业委员会流式细胞分析诊断专家委员会委员

宜昌市医学会血液学分会常务委员

湖北省教育厅“楚天学子”