2023 AASLD实践指导声明：非酒精性脂肪性肝病的临床评估和管理（上）

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导读

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是最常见的肝脏疾病之一，包括非酒精性脂肪肝（也称单纯性脂肪肝）、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）、脂肪性肝纤维化、肝硬化甚至肝癌。

2023年，美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）发布了NAFLD临床评估和管理实践指导声明。本文主要涉及NAFLD的流行病学和自然史、发病机制、NAFLD相关合并症、初步评估及筛查。

NAFLD的流行病学和自然史

关键点：

• NASH和显著肝纤维化（F2-F4）患者发生肝脏相关事件和死亡的风险更高，被归为“高危”NASH。

• 肝纤维化进展和肝功能失代偿的几率根据基线疾病严重程度、遗传、个体环境和合并症的不同差异很大。

• 心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）和非肝脏恶性肿瘤是无进展期肝纤维化的NAFLD患者最常见的死亡原因；进展期肝纤维化患者主要死于肝脏疾病。

NAFLD的发病机制

关键点：

• NASH致病的基本因素包括向肝脏输送营养与其利用和处理之间的不平衡，加上脂肪组织功能障碍。个体间遗传、饮食、行为和环境因素的差异会影响病程。

• 全身性炎症，特别是由功能失调的脂肪组织引起的炎症，可导致疾病进展。

• 胰岛素抵抗在NAFLD发生发展中发挥作用。

NAFLD相关合并症

指导声明：

1. 他汀类药物是安全的，并被推荐用于降低所有NAFLD（包括代偿期肝硬化）患者的CVD风险。

2. 尽管在CVD高风险患者中可以考虑在仔细监测的情况下使用他汀类药物，然而关于他汀类药物在失代偿期肝硬化患者中的安全性和有效性的数据有限。

3. 高甘油三酯血症可以通过改变生活方式和补充ω-3脂肪酸、icosapent ethyl或贝特类药物来控制。

4. 糖尿病患者发生NASH和进展期肝纤维化的风险较高，应进行进展期肝纤维化筛查。

5. NAFLD患者应筛查是否存在2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）。

关键点：

• 在NASH和进展期肝纤维化患者中，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的患病率和发病率较高。

• 非肝脏恶性肿瘤相关死亡是NAFLD患者死亡的常见原因，因此，坚持进行适合患者年龄段的癌症筛查或可提高生存率。

NAFLD的初步评估

指导声明：

6. 在NAFLD患者中，酒精可能是肝病进展的辅助因素，应定期评估酒精摄入量。

7. 存在临床显著肝纤维化（≥F2）的患者应完全戒酒。

关键点：

• 戒酒，特别是中度至重度饮酒的NAFLD患者，或可降低肝纤维化进展和肝内外恶性肿瘤风险。

指导声明：

8. NAFLD在雄激素缺乏的男性中更常见，但目前的数据不支持常规检测睾酮水平。如果临床体征或症状提示存在性腺功能减退，应予以相应治疗。

关键点：

• 尽管生长激素（growth hormone，GH）缺乏和全垂体功能减退可能与肝脂肪变性有关，但两者在脂肪性肝炎和肝纤维化的发生发展中所起的独立作用尚不明确。

• 雄激素过量可加重多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）患者的胰岛素抵抗，合并肥胖和T2DM可促进NAFLD的发生发展，并可能导致更严重的疾病。

NAFLD的筛查

指导声明：

9. 不建议进行基于一般人群的NAFLD筛查。

10. 所有存在肝脂肪变性或临床基于肥胖和代谢危险因素疑诊为NAFLD的患者，均应进行FIB-4的初步风险评估。

11. 高危人群（如T2DM患者、医学上复杂肥胖症、肝硬化家族史或轻度以上饮酒者）应进行进展期肝纤维化筛查。

12. 对于存在糖尿病前期、T2DM或两个及以上代谢危险因素（或存在肝脂肪变性的影像学证据）的患者，应每1-2年重复进行FIB-4的初步风险评估。

13. NASH肝硬化患者发生肝脏相关结局的风险最高，需常规监测肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、食管静脉曲张和肝功能失代偿的发生。

14. 疑诊为进展期NASH或非侵入性检查（noninvasive tests，NITs）结果不一致的患者应转诊至专科医生处进行评估、管理和/或进一步诊断评估。

15. 在由NASH引起的晚期肝病患者中，转氨酶水平通常是正常的，不应将这一指标单独用于排除伴有临床显著肝纤维化的NASH。

16. 应告知NASH肝硬化患者一级亲属其具有较高的风险，并对其进行进展期肝纤维化筛查。

关键点：

• “高危”NASH患者（至少伴有2期肝纤维化）发生肝硬化和肝脏相关并发症的风险增加。

参考文献：Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2023 Mar 17. doi: 10.1097/HEP.0000000000000323.