温思瑶处长：以医保合理支付和有效监管促进诊疗规范化

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为实现我国癌症防治研究事业的高质量发展，推动健康中国行动和国家癌症防治行动目标的实现，以“推动高质量癌症防治，助力健康中国行动”为主题的“第十届国家癌症中心学术年会”于2023年3月24-26日在山西太原隆重召开。在大会上，国家医疗保障局温思瑶处长就“以医保合理支付和有效监管促进诊疗规范化”进行精彩分享。医脉通小编整理如下，以飨读者。

充分发挥医保在“三医联动”中的基础性作用，保障人民群众看得起病

党中央、国务院高度重视人民健康和医疗保障工作，二十大报告也明确要求，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，把医保放在“三医联动”的首位，强化从过去的管理向治理理念转变，体现了深化医改是多方参与、共同治理、全面共赢的格局。国家医疗保障局自从成立以来，始终把保障人民群众的健康权益放在首位，以医保的改革带动、推动三医联动，助力健康中国的建设。

近年来，我国建立起了世界上规模最大、覆盖全民的基本医疗保障网。2022年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为3.07万亿元、2.44万亿元。我国统筹发挥三重制度综合保障功能。目前职工医保、居民医保政策范围内住院费用支付比例分别达到80%和70%左右。

我国也创新开展了药品集中带量采购工作，中选产品平均中选价格平均降幅已超过50%，大量原来用不起高价药的患者现在能够用上高质量的药品。国家医疗保障局积极发挥医保战略购买优势，组织开展了抗癌药等药品的医保准入专项谈判，很多“天价药”被谈出了“平民价”，更多的创新药能够纳入医保支付目录中。国家医疗保障局也建立健全了医保药品目录动态调整机制，不断优化医保目录内药品结构，逐渐补齐肿瘤药、慢性病、罕见病和儿童用药等保障短板，多数治疗领域的药品保障实现了与国际同步，保障能力显著提升。

国家医疗保障局建立了医疗保障待遇清单制度，明确要求将恶性肿瘤门诊放化疗等纳入门诊慢性病、门诊特殊疾病保障范围，并且参照住院进行管理和支付，进一步提高了这类患者的保障水平。

综上所述，近年来，国家医疗保障局通过药品采购、目录准入、医保支付等各环节，综合发力，不断减轻人民群众的疾病医疗后顾之忧。

强化医保基金监督管理，推动医疗职业环境风清气正

一段时间以来，医保基金浪费和低效使用是同时存在的。加强医保基金管理，规范诊疗行为，提升医保基金使用效率，实现医保的可持续发展，既是医保从高速发展向高质量发展转变的内在要求，也是建设现代化医院管理制度的现实需要，更是医疗卫生领域治理体系和治理能力现代化的应有之意。医保基金监管的目的并不是控费，而是通过控制不合理的支出，将医保基金更多的用在“刀刃”上。与医疗机构的初衷和和目标一致，国家医疗保障局以人民健康为中心，为人民群众健康服务。

医保和医院相互支持，共同发展，需要双方能够各自发挥职能作用，相向而行，共同为实现健康中国战略服务。一方面，医保部门要依法执法。对于欺诈骗保和不合理使用基金的行为严查严处，为公平公正的医疗职业环境奠定良好的基础。另一方面，医院内部也应加强精细化、规范化管理，促进合理诊疗和行业自律。两方共同努力才能够为广大的参保群众提供更加公平、可及、优质、高效的医疗服务。

2021年，国务院颁布实施了《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，实现“医、患、保”三方共赢。

积极搭建肿瘤规范化诊疗实验田，推动医保和医疗协同发展

医学是生命科学，医学规律是必须遵循的根本和前提，但对于其中不规范、不合理的诊疗行为，脱离了现阶段我国基本国情和基本医保“保基本”原则的基金支出，国家医疗保障局不能视而不见，听之任之，而应加强监管和干预。但监管和干预，不能过多影响，甚至干预到医生的正常诊疗，要找到合适的切入点。

国家癌症中心在国家卫生健康委及国家医疗保障局的指导下,组织开展了《肿瘤规范化诊疗与医保费用合理化管理综合评价研究项目》。国家癌症中心积极发挥国家医学中心的定位和作用，选择了乳腺癌和肺癌两个病种，组织学科专家专门制定发布了《符合基本医保的肿瘤规范化诊疗指南》，同时在一些样本医院进行培训和应用，对临床诊疗行为进行实时提醒和监督。该研究的根本目的是要探索促进医保和医疗更好协作的有效的路径。一方面，是要发挥医疗保障“战略购买者”在规范诊疗行为中的积极作用，推动建立和推广适应现阶段我国国情、适应临床需要和基本医保需求的规范化诊疗指导原则，提高医疗服务的质量和效率。另一方面，促进医疗服务结构进一步优化，完善医保对肿瘤诊疗费用的支付政策，强化基金监管，从整体上提高医保基金的使用绩效。通过强化医保和医疗联动，保障医保基金更加安全、规范、可持续地运行，这也是二十大提出的明确要求。

国家医疗保障局通过促进诊疗更加规范合理，把其中的浪费和不合理的方面去掉，把节约下来的资源、资金，更多的用于支持医疗新技术、新设备、新项目。最终的目的就是让老百姓能够看得好病。通过项目的开展，不仅能够促进临床诊疗行为的规范化，也可以建立肿瘤专科医院之间的密切协作体系，从整体上有助于提升肿瘤诊疗规范化水平。目前，《肿瘤规范化诊疗与医保费用合理化管理综合评价研究项目》在国家癌症中心的大力推进下，已进入试点运行阶段。国家医疗保障局将继续主动跟进，一如既往提供必要的支持和帮助。希望项目能够尽早产出成果，并且及时加以分析和总结，为肿瘤规范化诊疗和医保合理支付提供可借鉴、可复制、可推广的宝贵经验。同时，也希望以该项目为起点，以肿瘤相关领域作为突破口，能够在更多领域推进规范化诊疗和医保费用合理化管理，为人民的健康和福祉贡献更多智慧和力量，以三医的高效协同联动助力中国式现代化新征程。