范照青教授：因“人”因“病”制宜，谈乳腺癌腋窝淋巴结处理策略

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京城三月艳阳天，柳绿桃红鸟语喧。“2023年京城肿瘤春季论坛暨中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组年会”于2023年3月18日在北京召开。大会聚焦乳腺癌诊疗现状及进展，众专家围绕乳腺癌相关学术研究、乳腺癌诊疗变革、新药发展等领域，多角度、全方位进行深度交流。值此会议之际，医脉通特邀北京大学肿瘤医院乳腺癌预防治疗中心范照青教授就乳腺癌腋窝淋巴结处理相关问题进行分享。

医脉通：前哨淋巴结活检术在早期乳腺癌治疗中的运用越来越多，是决策后续治疗、预测预后的重要因素。能否请您简单介绍，前哨淋巴结活检的主要检查方法？

范照青教授：

前哨淋巴结活检是乳腺外科治疗中的重要部分，也是目前cN0早期乳腺癌腋窝分期的首选术式。前哨淋巴结活检术是在患者乳房处注射药物，通过淋巴引流，使药物能够到达前哨淋巴结并与其结合。乳腺外科医生在做手术时，根据标记找到该淋巴结并检测其是否存在转移，如该淋巴结未转移，即可免除腋窝淋巴结清扫。

目前，对于淋巴结示踪，国际上常应用核素标记硫胶体法，国内常采用亚甲蓝、吲哚菁绿荧光示踪法，及锝标记美罗华示踪，临床上效果较好。

此外，对于新辅助治疗后患者的前哨淋巴结活检方法，与直接行前哨淋巴结活检术患者有所不同，需在新辅助治疗前用钛夹定位已转移的淋巴结，结合术中荧光示踪法或核素标记法，检测已标记淋巴结转移情况，以明确患者新辅助治疗疗效，指导进一步治疗。

医脉通：目前临床上，外科医生对豁免腋窝清扫相关话题尤为关注。您认为，对于前哨淋巴结一到两枚阳性的患者，是否可以豁免腋窝清扫或将腋窝放疗代替腋窝清扫？

范照青教授：

Z0011研究显示，肿瘤大小在T2以下、前哨淋巴结活检1-2枚阳性、能够接受保乳手术和全乳放疗、充分的全身治疗的乳腺癌患者，是可以免除腋窝清扫的。经十年随访，这部分患者的腋窝复发率并未超过2%。本次京城肿瘤春季论坛上，就免除腋窝清扫后可能会带来的后续影响，如对全身治疗强度及放疗靶区的影响等临床医生需要特别注意的问题，进行了深入讨论。此外，AMAROS研究结果表明，可以通过放疗豁免腋窝淋巴结清扫，尽管该研究未达到其预设的主要研究终点，但其结果显示，放疗组5年腋窝复发率仅为1.19%。因此，对于要求免除腋清扫的部分患者，可以考虑选择腋窝放疗进行治疗。在选择治疗方案过程中，还需考虑治疗费用、时间成本等问题，临床医生需综合考虑适宜患者的个体化治疗方案。

医脉通：在临床实践中，您是否遇到过早期乳腺癌患者在前哨淋巴结活检中出现假阴性的情况？如果出现假阴性，后续应采取何种治疗措施？

范照青教授：

前哨淋巴结活检存在假阴性的问题。NSABP B32研究显示，前哨淋巴结活检的假阴性率达9.8%，但患者的复发率非常低。从我院情况来看，2900余例前哨淋巴结活检提示阴性的患者免除腋窝清扫后，五年的腋窝复发率仅为0.7%。该结果提示临床上存在因前哨淋巴结假阴性而导致腋窝复发的情况，且大多数患者为单纯腋窝复发，行腋窝淋巴结清扫术后，能够达到良好的治疗效果。此外，既往NSABP B04研究也提示，免除腋窝淋巴结清扫后，即使出现了单纯的腋窝淋巴结复发，对患者的总生存无影响。但需注意的是，少部分患者会出现腋窝淋巴结复发及全身其他部位复发同时出现的情况，临床医生需根据患者具体情况行全身治疗。