一文盘点：过敏性肺炎的临床表现、诊断和治疗

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导读

过敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis, HP）是易感个体暴露于环境中的致敏原经免疫介导而引起的一种间质性肺疾病（interstitial lung diseases, ILD）。既往按病程分为急性、亚急性和慢性。基于影像学或组织病理学上的纤维化是预后的主要决定因素，2020年美国胸科学会（ATS）联合日本呼吸学会（JRS）以及拉丁美洲胸科协会（ALAT）发布的成人HP指南将HP分为纤维化型（混合炎症性合并纤维化或纯纤维化）或非纤维化型（纯炎症性）。

以往以职业环境暴露所致的发病较为多见，但近年暴露于居住环境和娱乐场所的宠物鸟（如鸽子和鹦鹉）、空气加湿器，尤其室内真菌和霉菌等所致的发病不断增加。目前，已经证明引起HP的抗原物质有200余种，常见的有放线菌、真菌孢子、鸟类排泄物和羽毛、动物皮毛、植物加工产物及某些化学物质如异氰酸盐等。本文对HP的临床表现、诊断和治疗进行了介绍。

临床表现

HP的患病率在老年人中最高（65岁及以上，患者平均在50岁或60岁时确诊），也可以在年轻人和儿童中诊断出，纤维化型HP患者年龄较大，HP临床表现无特异性。急性HP典型表现为大量接触特定抗原数小时内出现发热、不适、咳嗽和呼吸困难。症状通常在避免抗原接触后的1至2天内消退。长时间暴露于致敏抗原可导致亚急性和慢性HP，以气道炎症为核心，咳嗽是其主要症状。有时也会出现体质症状，如体重减轻、流感样症状（发冷、低烧和不适）、胸闷和喘息，以及体格检查发现的啰音和紫绀。

评估和诊断

实验室检查

血细胞计数和代谢指标通常正常。炎症标志物如红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）通常升高。IgG抗体检测可以检测患者血清中潜在有机抗原如霉菌、真菌、粉尘。但IgG抗体阳性仅表明暴露，并不能确诊。此外，这些检测结果具有很高的假阴性率，特异性抗原可能不会出现在检测组中。

激发试验

若患者暴露于可疑抗原后出现临床症状，并伴有肺活量测定值下降和影像学改变，激发试验将有助于进一步确诊。通过吸入特定的抗原激发试验寻找致敏原，但需专业人员才能进行，并且激发试验可能导致HP的发病和加重。

肺功能检查

HP患者的肺功能通常呈限制性通气功能障碍伴有弥散功能减低，但是10%～17%的患者肺功能是正常的，尤其是急性患者。部分患者的第一秒用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）会降低，与并发细支气管炎和肺气肿有关，有研究表明，有0.5%～33%的患者会出现阻塞性或混合性通气功能障碍。

HRCT

HRCT在HP的诊断和纤维化的检测中起着关键作用。HP的典型CT表现为组织病理学上以细支气管为中心的炎症导致的分布于肺各区域的小而边界不清的磨玻璃结节（图1）；它也可能导致小气道狭窄，形成小叶空气潴留。更广泛的肺间质炎症可导致磨玻璃影和肺密度增加。在HP中，这种磨玻璃影通常呈斑片状分布，称为马赛克衰减（图1和图2）。磨玻璃影、血管纹理减少的低密度影和正常肺组织3种不同密度影像同时存在被称为三密度征（曾称猪头乳酪征、肉皮冻征等），这是HP特异性的CT表现。纤维化的表现包括小的蜂窝状结构和粗糙的网状结构或磨玻璃影与牵拉性支气管扩张并存（图2）。

图1 HP的HRCT。a.吸入抗原引起的以细支气管为中心的炎症，CT示边界不清的小叶中心磨玻璃结节；b.呼气扫描时的空气潴留；c.弥漫性间质炎症导致磨玻璃和肺密度增加，可见血管和支气管壁；d.马赛克衰减；e.HP特异性CT表现：三密度征。

图2 一位64岁男性纤维化HP患者的HRCT。a.轴位CT扫描；B.冠状位CT扫描；吸气时马赛克衰减，同时出现纤维化（牵拉性支气管扩张）的迹象。

支气管镜

支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid,BALF）淋巴细胞增多，其计数可预测HP的炎症活动情况和抗原吸入的持续时间。纤维化型HP患者年龄较大，肺活量、弥散能力和灌洗液中淋巴细胞百分比低于非纤维化型HP。

肺活检

综合评估患者临床和影像学表现、暴露史、BALF淋巴细胞增多后仍不能作出明确诊断时，则应经多学科团队讨论考虑是否进行肺活检。经支气管肺活检对HP的诊断作用有限，因为其获取组织标本小，在一小部分具有经典临床和影像学表现的患者中，经支气管肺活检能足够作出诊断。亚急性和慢性HP通常需进行手术肺活检以做出明确诊断。经支气管冷冻肺活检是可获取较大组织样本的新技术，近年来，因其创伤小、花费少而受推荐。

诊断

HP的诊断具有挑战性，需要结合详细的病史、HRCT表现、实验室检查和病理检查进行综合评估。建议由多学科团队进行讨论，以便及时做出明确诊断。2020年ATS/JRS/ALAT指南将诊断的可信程度分为确诊（≥90%可信度）、很可能（80%～89%可信度）、可能（70%～79%可信度）、低度可能（51%～69%）和不排除（表1）。

治疗

避免抗原

早期诊断和避免接触过敏原是治疗HP的关键，了解患者的生存环境，并对其环境进行改善，嘱咐患者注意防尘、通风，定期对生活场所进行打扫和消毒。

激素治疗

糖皮质激素对于HP急性症状的缓解和进展是有效的，但长期疗效不能确定。对于急性重症HP患者，当其伴有明显的肺部渗出症状和低氧血症时，可给予激素治疗。大多数激素推荐的治疗剂量为40～60 mg/d，在患者发病的1～2周后，通过影像学及肺功能检查评估病情改善情况，待症状和体征消失，影像学显示肺部病灶吸收后可逐渐减量至停药，疗程4～8周，若患者的临床反应特别好，可提前停药。在亚急性/慢性进展性病例中，经验方案包括0.5 mg·kg-1·d-1泼尼松1个月，然后逐渐减少，直到每天10至15 mg的维持剂量。

免疫抑制剂

对于慢性HP患者，尤其是那些具有明显进展性的患者，可考虑使用免疫抑制剂如硫唑嘌呤以及霉酚酸酯作为辅助治疗。研究显示硫唑嘌呤和霉酚酸酯治疗与患者肺部气体交换能力改善有关。

抗纤维化治疗

对于进行性纤维化的慢性HP患者，使用治疗IPF的新型抗纤维化药物可能是有效的，一项随机对照研究指出，无论使用尼达尼布还是吡非尼酮均有效。

肺移植

对激素和/或免疫调节剂治疗无反应的进展性HP患者，可考虑肺移植。移植后的HP患者需避免接触致敏原，避免移植肺再次发生HP。

参考资料：

1. Hamblin M, Prosch H, et al, course and management of hypersensitivity pneumonitis. Eur Respir Rev. 2022 Feb 9;31(163):210169.

2. Chandra D, Cherian SV. Hypersensitivity Pneumonitis. 2022 Jul 12. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan.

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4. 胡芸倩,欧鑫鋆,朱晓萍.过敏性肺炎的诊断和治疗进展[J].上海医药,2021,42(10):3-6+21.

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